Devis auto - axa Landivisiau

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RECUEIL D’INFORMATIONS
VÉHICULES AUTOMOBILES
Véhicules 4 roues d’un poids total inférieur ou égal à 3,5 tonnes
(sauf les remorques, les véhicules groupés en flotte)
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Affaire nouvelle :
N° de client :
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Remplacement N°
Cachet /Code conseiller
Téléphone :
INFORMATIONS NÉCESSAIRES À LA TARIFICATION
Profession :
CONDUCTEUR
PRINCIPAL
Usage :
M
J
1 (privé)
3 (privé/professionnel)
A
M
Date de naissance :
Sexe (M/F/S)
Coefficient réduction majoration applicable :
2 (privé/trajet travail)
4 (tous déplacements)
A
Date d’obtention de permis
Situation matrimoniale :
EN AFFAIRE NOUVELLE UNIQUEMENT
Marque :
Nom commercial :
Modèle :
Date de 1ère mise en circulation :
Date établissement carte grise :
Durée de détention du véhicule (ou de celui qu’il remplace) :
années
Lieu de garage :
Garage clos ?
Marquage ?
Antivol agréé ?
Si oui, nombre d’étoiles :
ou nombre de clés :
Mode d’achat : Crédit C Leasing L Loc. longue durée D Formule 1+1 F Offre sans souci S
VÉHICULE
Si véhicule non catalogué :
Catégorie : Tourisme T Break B Camionnette/fourgonnette C
Valeur à neuf :
(devise) Puissance fiscale :
Energie : Essence E Fuel F Electrique L GPL G
Moteur : Atmosphérique A Turbo T
Boîte automatique ?
Voiturette avec permis A
Voiturette sans permis S
CARTE GRISE
ANTÉCÉDENTS
Monospace M
CV
Code mines :
Le titulaire de la carte grise est-il le conducteur principal ?
Si non, indiquez :
Nom :
Prénom :
parenté :
A (ascendant) C (conjoint)
T (conjoint assuré personnellement)
L (collaborateur constructeur)
S (le TCG ne possède pas le permis)
M (personne morale)
D (différent)
Si affaire nouvelle :
Nombre de mois d’assurances dans les 24 derniers mois :
Dans tous les cas :
Le conducteur principal, les conducteurs désignés et leur conjoint/concubin ont-ils fait l’objet :
• d’une suspension ou d’un retrait de permis au cours des 3 dernières années ? Si oui, durée :
jours
• d’une condamnation ou contravention pour conduite ou sinistre en état d’ivresse au cours des 5 dernières années :
Équipement du foyer ?
Nombre de véhicules au foyer :
Nombre de permis au foyer :
COMPLÉTER LE PARC AU DOS.
INFORMATIONS
COMPLÉMENTAIRES
Le véhicule est-il un véhicule supplémentaire ?
Un véhicule de conjoint ?
Rachat de la franchise prêt de volant ?
Clauses :
N° de contrat AXA si enfant d’assuré, ou véhicule de conjoint :
FORMULE
1
Resp. Civile / Déf. Rec. : P.J. (base) : Sécurité du conducteur (base)
2
1 + Bris de glaces / Incendie - Vol
3
2 + Dommages accidentels
FRANCHISES
(N : franchise « normale »
Incendie - vol
:
Dommages
:
P : rachat partiel
T : rachat total
M : majoration)
(Rachat total interdit)
GARANTIES
OPTIONS
Bris de glaces
:
Assistance 00 km :
Kilométrage limité :
Aménagements :
Appareils/effet bagages :
(niveau 1, 2 ou 3)
SDC étendue
:
Valeur à neuf (24, 36 ou 60 mois) :
Atout’age :
Pack « ma mobilité » :
Pack « mes plus auto » :
Pack « ma sécurité » (le contrat GAV doit être souscrit séparement) :
Fractionnement
A
S
M
(SI MENSUEL, JOINDRE UN RIB OU RIP ET AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT)
Pack « excellence » :
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ANTÉCÉDENTS DU CONDUCTEUR PRINCIPAL
(affaire nouvelle uniquement et si non véhicule supplémentaire)
Véhicule de fonction ?
Si oui, nombre d’années de conduite régulière :
Précédent assureur :
Sigle Compagnie :
Nom de la Compagnie :
M
J
N° de contrat :
A
Date de résiliation :
Si oui, motif : Non paiement P Autres A
A l’origine de la Compagnie ?
M
Coefficient Red/Maj :
A
acquis à la dernière échéance du :
M
A
Si coefficient 0,50, date d’acquisition :
Immatriculation du véhicule assuré :
ANTÉCÉDENTS VÉHICULE SUPPLÉMENTAIRE
(affaire nouvelle uniquement)
Souscripteur (si société) ou conducteur principal au total de
Ligne
Sigle CIE
Libellé Cie
1
2
3
véhicules
N° de contrat
Immatriculation
Coef. R/M
Acquis en
SINISTRES DANS LES 3 DERNIÈRES ANNÉES
(affaire nouvelle uniquement)
Nombre total de sinistres :
Nature
(*)
* Code nature :
Corporel ?
(O / N)
Responsabilité :
Date
(Mois / Année)
Totale :
Vol
:
T
V
Partielle : P
Incendie : I
Nom du conducteur
(précédé de M., Mme, Mlle)
Nulle
: N
Bris de glaces : B
N° de ligne
(si vh supplémentaire)
Parking : K
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
QUALITÉ :
SOUSCRIPTEUR
NOM
PRÉNOM
NOM
PRÉNOM
❏ M. ❏ Mme ❏ Mlle ❏ SA ❏ Ste ❏ Commune
Adresse :
Code postal / Commune :
Si différent du souscripteur
CONDUCTEUR
PRINCIPAL
QUALITÉ :
❏ M. ❏ Mme ❏ Mlle ❏ SA ❏ Ste ❏ Commune
CONDUCTEURS
DÉSIGNÉS
(rachat fr. PDV)
VÉHICULE
GARANTIE
IMMÉDIATE
QUALITÉ
NOM
PRÉNOM
NAISSANCE (J-M-A)
❏ M. ❏ Mme ❏ Mlle
❏ M. ❏ Mme ❏ Mlle
Immatriculation :
Si option KM limité : Kilométrage compteur :
Date prochain contrôle technique :
Kilométrage ancien véhicule :
Avez-vous délivré une attestation et accordé notre garantie par note de couverture ?
Si oui, effet au :
à
heures
PERMIS (M-A)
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PERMIS AU FOYER
CODE PARENTÉ*
PERMIS -3 ANS (O/N)
1
. .
.
2
. .
.
3
. .
.
4
. .
.
5
. .
.
6
. .
.
1ER VH
MODÈLE :
CIE :
2ème VH
ÉQUIPEMENT
MODÈLE :
CIE :
3ème VH
MODÈLE :
CIE :
DU FOYER
4ème VH
MODÈLE :
CIE :
5ème VH
MODÈLE :
CIE :
6ème VH
MODÈLE :
CIE :
Véhicule 1 : véhicule objet de la souscription.
*Code parenté :
MR : Conjoint ou concubin homme (ou père de famille).
ME : Conjoint ou concubin femme (ou mère de famille).
EH : Enfant homme.
EF : Enfant femme.
AU : Autre.
NB : POUR CHACUN DES VÉHICULES, INDIQUER QUI EN EST LE CONDUCTEUR PRINCIPAL.
OBSERVATIONS
AXA France IARD. S.A. au capital de 214 799 030 € - 722 057 460 R.C.S. Paris • AXA Assurances IARD Mutuelle. Société d’Assurance Mutuelle à cotisations fixes contre l’incendie, les accidents
et risques divers - Siren 775 699 309 • Sièges sociaux : 26, rue Drouot 75009 Paris • Juridica. S.A. au capital de 8 377 134,03 € - 572 079 150 R.C.S. Versailles. • Siège social : 1, place Victorien Sardou
78160 Marly-le-Roi • Entreprises régies par le Code des Assurances.
Réf. 180201 09 2009
SGI
Je reconnais avoir été informé(e) conformément à l’Article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée, du caractère obligatoire des réponses aux questions posées cidessus ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration prévues aux Articles L 113-8 (nullité du contrat) et
L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances.
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Je dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès du Service Information Clients, 313 Terrasses de l’Arche 92727 NANTERRE Cedex - pour toute information
les concernant.
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prospection commerciale auxquelles je peux m’opposer en cochant la case ci-contre