BULLETIN D`INSCRIPTION Stage de perfectionnement à

BULLETIN D’INSCRIPTION
Stage de perfectionnement à la conduite moto
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Adresse mail :
Tel fixe et portable
Profession :
Permis moto catégorie :
Délivré le :
à:
Numéro :
(Attestation de formation ou relevé d'information d'assurance pour les équivalences
permis B)
Kilométrage annuel :
Motos possédées :
Moto actuelle :
Assurance actuelle et couverture :
Antécédents éventuels :
Dates de stage :
Principal:
Par défaut :
Lieu du stage :
Auto-école Dominique, 25 rue du 11 Novembre, 62840 Laventie
Prix du stage tout public : 440€ TTC (hors hébergement) 410€ (sociétaire Mutuelle des
Motards et/ou adhérent FFMC)
RÉGLEMENT
Tout stagiaire doit respecter le présent règlement dont il déclare avoir parfaite
connaissance et avoir reçu un exemplaire préalablement lu et signé:
- Tout stagiaire doit être titulaire du permis exigé pour le véhicule qu’il conduira.
-
Sa machine doit être en parfait état de fonctionnement, assurée et homologuée.
-
Equipement exigé : casque homologué et tenue adaptée à la pratique de la moto
(gants, blouson, pantalon, chaussures montante au minimum, tenue de pluie …)
-
Le plein en carburant de la moto doit être fait pour débuter le stage.
-
Tout stagiaire s’engage à prendre les repas avec le groupe.
-
L’organisation se réserve le droit d’exclure tout stagiaire qui de part son attitude,
nuirait au bon déroulement du stage.
-
L’organisation se réserve le droit de ne pas attribuer d’attestation de stage pour
manque d’implication ou de participation
-
Le stagiaire participe aux épreuves de formation à ses risques et périls ayant été
informé précisément des différents exercices à pratiquer lors du stage notamment
sur sa motocyclette et de leurs conséquences éventuelles en cas de chute toujours
possible.
-
L’organisation décline toute responsabilité pour tout dommage non consécutif à
une erreur ou faute de sa part. Dans ce cas, la responsabilité de l'AFDM ou des
animateurs ne pourra être engagée et aucun recours ne pourra être exercé contre
eux, le stagiaire y renonçant par avance.
Je m’engage à respecter les exigences suscitées, ainsi que les règles de fonctionnement
général lors du stage.
Fait le
/
/2012
Signature :
A retourner à l'antenne local :
AFDM 59
Chez Mr Tournier William
52 rue de Lommelet
59520 Marquette-lez-lille
Joindre :
-
100€d’arrhes par chèque libellé à “AFDM 59”
-
Photocopie recto-verso de votre permis de conduire, de la carte grise de la moto,
de la carte d’adhérent FFMC/ de sociétaire Mutuelle des Motards pour l’année en
cours et d’une attestation d’assurance en vigueur.
-
ATTENTION : Tout désistement dans la semaine qui précède le stage, entraîne la
perte des arrhes versées qui ne seront pas remboursées.
Merci et a bientôt !