Inscription stage de perfectionnement deux-roues

Inscription stage de perfectionnement deux-roues
Stage Tous publics des 20 et 21 juin 2014 – Avignon (84)
Ce stage bénéficie grâce à la FFMC 84 de la prise en charge partielle par un PDASR de la préfecture de Vaucluse
Nom : ……………………………………………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………… Ville : …………………………………………………………
Téléphone(s) : ………………………………………………………………………………………….
(au moins un numéro)
E-mail : ………………………………………………………………………………………………….
(J’autorise l’AFDM à m’adresser des informations et offres sur ses stages)
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………
Profession : ……………………………………………………………………………………………..
Date du permis moto : …………………………………………………………………………………
Nombre de Km annuels à deux-roues : ….………………………………………………………..
Compagnie d’assurance et N° de police : …………………………………………………………
Quelle garantie (tiers, vol incendie, tout risque…) : ……………………………………………………....
N° de Carte FFMC : ……………………………… N° de Carte AFDM : …………………………
Abonné Moto Magazine ? ⃝ Oui
⃝ Non
Avec quelle moto viendrez-vous ? (Marque et modèle) : ……...…………………………………
La validation du dossier et la réservation du stage se feront après réception de :
- Ce dossier d’inscription complet (rempli et signé)
- La copie de la carte grise, attestation d’assurance et permis de conduire
- Le chèque de règlement à l’ordre de AFDM Nationale
TARIF SPECIAL PDASR FFMC 84 :
Si vous êtes adhérent FFMC ou sociétaire Mutuelle des Motards : 396 € = 200 €
Si vous n’êtes ni adhérent FFMC ni sociétaire Mutuelle des Motards : 440 € = 240 €
A envoyer à FFMC 84 - 28 rue Yvon Dariès - 84300 Cavaillon
IMPORTANT : pour suivre le nombre de places disponibles,
merci de prévenir de l’envoi de votre dossier par E-mail : [email protected]
CONDITIONS D’EXECUTION DU STAGE
Ce stage AFDM est organisé par l’Association pour la Formation Des Motards, sous la direction et le
contrôle d’enseignant BEPECASER issus d’écoles moto de qualité reconnue AFDM.
- L’organisation se réserve le droit d’exclure tout stagiaire pour tout comportement manquant aux
règles de sécurité énoncées.
- Les évolutions des stagiaires à moto (sur l’aire sécurisée hors circulation pour l’enseignement des
techniques puis en circulation sur route) se déroulent sous l’entière responsabilité juridique des
stagiaires et sous la couverture de leur assurance personnelle. L’organisation décline toute
responsabilité pour tout dommage qui ne lui est pas imputable.
- L’AFDM pourra être amenée à filmer ou à photographier les stagiaires à l’occasion de ce stage. Le
stagiaire cède gratuitement et à titre exclusif à l’AFDM tous droits de représentation et de reproduction
concernant ces films et photos qui seront utilisés pour les besoins pédagogiques du stage,
éventuellement afin de produire un film remis à chaque participant, et en vue de promouvoir sur tous
supports les activités de l’AFDM. Cette cession est accordée pour 5 années à partir de ce contrat,
renouvelable par tacite reconduction et valable sur le territoire européen.
- L’AFDM pourra être amenée à proposer aux stagiaires d’autres activités et stages par E-mail.
- Les dates de stage peuvent être modifiées sans préavis. De plus, il est possible que les dates
demandées soient déjà complètes. Vous serez alors dirigé vers d’autres stages, ou d’autres dates
vous seront proposées.
- L’attestation de stage donnant droit à une réduction de 20% de la prime roulante auprès de
l’Assurance Mutuelle des Motards ne sera délivrée qu’après la participation active et complète à
l’ensemble du stage.
- Les stages tous publics sont ouverts à tous sans condition, au tarif de 440 € (+10% en région
parisienne). Ce prix ne comprend pas l’hébergement ni la restauration. Les sociétaires de la Mutuelle
des Motards et les adhérents FFMC bénéficient de 10% de réduction. Pour adhérer à la FFMC :
www.ffmc.fr.
- Le stagiaire doit se présenter au stage avec les éléments suivants :
• Un permis de conduire de la catégorie adaptée à son véhicule ou une attestation 125 en vigueur
• Une moto ou un scooter en parfait état de marche, assuré, sans fuite, avec le plein d’essence fait
• Un casque homologué
• Des gants de moto
• Un blouson de moto avec protections
• Des bottes ou chaussures montantes
• Un pantalon adapté à la moto
• Une tenue de pluie
Note : une partie du stage se déroulant sur plateau à basse vitesse, prévoir un équipement qui reste
confortable et ne soit pas trop chaud
L’engagement d’inscription au stage implique l’acceptation des exigences citées dans les conditions
d’exécution du stage, ainsi que les règles de fonctionnement générales et de sécurité données lors du
stage.
J’ai lu les conditions générales d’exécution du stage et m’engage à les respecter.
Fait à ……………………….………………………….
………………..……………………………………
Le
………….…………….….…
Signature
Les informations recueillies sont nécessaires pour traiter l’inscription et la participation au stage
AFDM, ainsi que votre adhésion automatiquement offerte pour un an à l’AFDM. Elles pourront faire
l’objet d’un traitement informatique en vue de vous tenir informé des stages et activités de l’AFDM.
Conformément à la loi « informatiques et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un
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droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce
droit et obtenir communication des informations vous concernant veuillez vous adresser au siège de
l’AFDM, 35bis rue des Messiers, 93100 Montreuil.
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