BULLETIN D`INSCRIPTION à un stage de perfectionnement à la

BULLETIN D’INSCRIPTION à un stage de perfectionnement à la conduite moto
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE MAIL :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
VILLE :
TEL FIXE :
TEL PORTABLE :
Profession :
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Permis moto catégorie :
Délivré le :
à:
Numéro :
(Attestation de formation ou relevé d'information d'assurance pour les équivalences permis B)
Kilométrage annuel :
Moto actuelle :
Motos possédées :
Assurance actuelle et couverture :
Antécédents éventuels :
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Dates de stage ,lieu du stage : NANCY
⎕15 et 16 mai
⎕13 et 14 juin
⎕10 et 11 juillet
Autre date, au cas où le stage serait complet :
⎕ Hébergement en chambre double (avec un autre stagiaire)
⎕ Hébergement en chambre simple (avec un supplément de 30€)
Accompagné par
personne(s) pour le repas du vendredi soir (20€ par repas supplémentaires)
Prix du stage adhérent FFMC : 375 TTC
Prix du stage tout public : 440€ TTC (hors hébergement) 410€ (mutuelle des motards)
NOM :
PRENOM :
REGLEMENT
Tout stagiaire doit respecter le présent règlement dont il déclare avoir parfaite connaissance et avoir reçu un
exemplaire préalablement lu avec le responsable de l’AFDM 54:
- Tout stagiaire doit être titulaire du permis exigé pour le véhicule qu’il conduira.
- Sa machine doit être en parfait état de fonctionnement, assurée et homologuée.
- Equipement exigé : casque homologué et tenue adaptée à la pratique de la moto (gants, blouson, pantalon, chaussures
montante au minimum, tenue de pluie …)
- Le plein en carburant de la moto doit être fait pour débuter le stage.
- Tout stagiaire s’engage à prendre les repas avec le groupe.
- L’organisation se réserve le droit d’exclure tout stagiaire qui de part son attitude, nuirait au bon déroulement du stage.
- L’organisation se réserve le droit de ne pas attribuer d’attestation de stage pour manque d’implication ou de participation
- Le stagiaire participe aux épreuves de formation à ses risques et périls ayant été informé précisément des différents
exercices à pratiquer lors du stage notamment sur sa motocyclette et de leurs conséquences éventuelles en cas de chute
toujours possible.
- L’organisation décline toute responsabilité pour tout dommage non consécutif à une erreur ou faute de sa part. Dans
ce cas, la responsabilité de l'AFDM54 ou des animateurs ne pourra être engagée et aucun recours ne pourra être
exercé contre eux, le stagiaire y renonçant par avance.
Je m’engage à respecter les exigences suscitées, ainsi que les règles de fonctionnement général lors du stage.
Fait en double exemplaires signés, dont un pour le stagiaire et un pour l’AFDM 54 le
/
/20
Signature
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DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT :
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
100€d’arrhes par cheque libellé à “AFDM54”
Photocopie recto-verso de
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◦
◦
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votre permis de conduire,
de la carte grise de la moto,
de la carte d’adhérent FFMC pour l’année en cours
d’une attestation d’assurance en vigueur.
A retourner à : AFDM Lorraine, 10 Rue Catherine Opalinska, 54140 JARVILLE LA MALGRANGE
tout désistement dans les 15 jours avant le stage, entraîne la perte des arrhes versées qui ne seront pas
remboursées.
Merci et a bientôt !
L’équipe d’animateurs de l’AFDM54
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- AUTORISATION DE DROIT A L'IMAGE
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Je soussigné(e)
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Moto :
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âgé(e) de
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demeurant
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Autorise l’AFDM54
à capter et à exploiter, à titre gracieux, mon image et mes propos pour les photos et le film
réalisés dans le cadre du stage de perfectionnement a la conduite moto, sur tous supports et
en tous formats.
à diffuser les photos et le film ainsi réalisé, dans un cadre strictement non commercial, au
sein de l’association, lors de manifestations et de salons divers ayant un lien avec l’activité
de l’association.
Fait à
le
Signature
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