Inscription stage de perfectionnement deux

8 rue Jean Jacques Rousseau
93 100 Montreuil
09-82-36-05-05
[email protected]
Siret n° 803 686 435
Inscription stage de perfectionnement deux-­‐roues Stage concerné : Stage Tous publics des 26 et 27 septembre 2014 à AVIGNON (84) Formateur organisateur, PUAUD Victorien, AFDM PRO Nom : …………………………………………………………………………………………………….. Prénom : ………………………………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………… Code Postal : ……………………… Ville : ………………………………………………………… Téléphone(s) : ………………………………………………………………………………………….(au moins un numéro) E-­‐mail : …………………………………………………………………………………………………. •
J’autorise l’AFDM PRO à m’adresser des informations et offres sur ses stages •
Je n’autorise pas l’AFDM PRO à m’adresser des informations et des offres sur ses stages Date de naissance : …………………………………………………………………………………… Profession : …………………………………………………………………………………………….. Date du permis moto : ………………………………………………………………………………… Nombre de Km annuels à deux-­‐roues : ….……………………………………………………….. Compagnie d’assurance et N° de police : ………………………………………………………… Quelle garantie (tiers, vol incendie, tout risque…) : …………………………………………………….... N° de Carte FFMC : …………………………………… Abonné Moto Magazine ? ⃝ Oui ⃝ Non N° de Carte AFDM : …………………………………… Avec quelle moto viendrez-­‐vous ? (Marque et modèle) : ……...………………………………… La validation du dossier et la réservation du stage se feront après réception de : -­‐ Ce dossier d’inscription complet (rempli et signé) -­‐ Le chèque d'acompte de 220 Euros à l’ordre de AFDM PRO -­‐ La copie de la carte grise, attestation d’assurance et permis de conduire 8 rue Jean Jacques Rousseau
93 100 Montreuil
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CONDITIONS D’EXECUTION DU STAGE Ce stage AFDM est organisé par la SCIC AFDM PRO, avec la participation éventuelle d’animateurs bénévoles, sous la direction et le contrôle d’au moins un enseignant BEPECASER employé par une école moto de qualité reconnue AFDM. -­‐ L’organisation se réserve le droit d’exclure tout stagiaire pour tout comportement manquant aux règles de sécurité énoncées. -­‐ Les évolutions des stagiaires à moto (sur l’aire sécurisée hors circulation pour l’enseignement des techniques puis en circulation sur route) se déroulent sous l’entière responsabilité juridique des stagiaires et sous la couverture de leur assurance personnelle. L’organisation décline toute responsabilité pour tout dommage qui ne lui est pas imputable. -­‐ L’AFDM pourra être amenée à filmer ou à photographier les stagiaires à l’occasion de ce stage. Le stagiaire cède gratuitement et à titre exclusif à l’AFDM PRO tous droits de représentation et de reproduction concernant ces films et photos qui seront utilisés pour les besoins pédagogiques du stage, éventuellement afin de produire un film remis à chaque participant, et en vue de promouvoir sur tous supports les activités de l’AFDM PRO. Cette cession est accordée pour 5 années à partir de ce contrat, renouvelable par tacite reconduction et valable sur le territoire européen. -­‐ L’AFDM PRO pourra être amenée à proposer aux stagiaires d’autres activités et stages par E-­‐mail. -­‐ Les dates de stage peuvent être modifiées sans préavis. De plus, il est possible que les dates demandées soient déjà complètes. Vous serez alors dirigé vers d’autres stages, ou d’autres dates vous seront proposées. -­‐ L’attestation de stage donnant droit à une réduction de 20% de la prime roulante auprès de l’Assurance Mutuelle des Motards ne sera délivrée qu’après la participation active et complète à l’ensemble du stage. -­‐ Les stages tous publics sont ouverts à tous sans condition, au tarif de 440 € (+10% en région parisienne). Ce prix ne comprend pas l’hébergement ni la restauration. Les sociétaires de la Mutuelle des Motards et les adhérents FFMC bénéficient de 10% de réduction. Pour adhérer à la FFMC : www.ffmc.fr. -­‐ Le stagiaire doit se présenter au stage avec les éléments suivants : • Un permis de conduire de la catégorie adaptée à son véhicule ou une attestation 125 en vigueur • Une moto ou un scooter en parfait état de marche, assuré, sans fuite, avec le plein d’essence fait • Un casque homologué • Des gants de moto • Un blouson de moto avec protections • Des bottes ou chaussures montantes • Un pantalon adapté à la moto • Une tenue de pluie Note : une partie du stage se déroulant sur plateau à basse vitesse, prévoir un équipement qui reste confortable et ne soit pas trop chaud L’engagement d’inscription au stage implique l’acceptation des exigences citées dans les conditions d’exécution du stage, ainsi que les règles de fonctionnement générales et de sécurité données lors du stage. J’ai lu les conditions générales d’exécution du stage et m’engage à les respecter. Fait à _____________________Le_____/_____/_________ Signature