FORMULAIRE D`ABONNEMENT FC LORIENT

FORMULAIRE D’ABONNEMENT FC LORIENT – ½ SAISON 2012-2013
KOP SUD - MERLUS ULTRAS 1995
N° carte Kop Sud : .........
Ne rien inscrire dans ce cadre
N° carte Merlus Ultras : ………
 Informations personnelles
Civilité
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom : ……………………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………..………
Date de naissance : …… / …… / ……
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..
…………………………………..……………………………………………………………
N° de téléphone portable : 0… / … / … / … / …
Adresse e-mail : ………………………………………………@....................................................
 Formule d’abonnement « Merlus Ultras »
Tarif normal – 60 €
Tarif étudiant, femme, chômeur – 50 €
Tarif moins de 18 ans – 40 €
Adhésion simple – 10 €
MERCI DE JOINDRE LES JUSTIFICATIFS POUR LES TARIFS REDUITS, C’EST-A-DIRE
UNE PHOTOCOPIE D’UN DOCUMENT ATTESTANT DE VOTRE STATUT OU DE VOTRE
AGE
 Bons plans / Etudiants
Nous recherchons activement tout matériel spécifique aux animations, tifos … Si vous avez
des bons plans (photocopies gratuites, peinture, tissu et tubes pvc pas très chers) merci de
nous l’indiquer ci-dessous :
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Vous êtes collégien ? Lycéen ? Étudiant à la fac ?
Afin de ramener un maximum de monde dans le Kop Sud, accepteriez-vous de coller des
affiches, déposer des flyers dans votre établissement sur les différents évènements se
déroulant au cours de la saison (déplacements, soirées, animations)?
Oui
Non
Établissement scolaire : ……………………………………………………………………………….