D Hakem. Service de médecine interne. CHU Bab El oued

‫الجمعية الجزائرية للطب الداخلي‬
Société Algérienne de Médecine Interne (SAMI)
&
AILE
(Association des internistes libéraux de l’Est)
Tout sur la Polyarthrite Rhumatoïde
Polyarthrite et Grossesse
D Hakem
Constantine, le 21 février 2014
INTRODUCTION


PR : 1 à 2% population et 75% sont des femmes
PR peut débuter chez la femme en âge de procréer fait en regard duquel
s’inscrit l’important essor des traitements de fond (biothérapies).

Rhumatologue confronté au désir de G° des patientes suivies pour PR

Traitements autorisés pendant la conception, la G° et l’allaitement.


Effets tératogènes imposent aux femmes en âge de procréer des moyens
efficaces de contraception
Désir de G° ou découverte d’une G° sous traitement suscitent des questions
 Quelle est la tératogènicité du traitement entrepris ?
 Doit-on poursuivre ou interrompre le traitement au cours de la G°?
QUESTIONS

Quels effets exerce la G° sur la PR ?

La PR a-t-elle des conséquences sur la fertilité?

Thérapeutiques de la PR :
Conséquences sur la fertilité?
 Retentissement sur la G°?
 Retentissement sur le développement fœtal?
 Précautions sur l’ allaitement?

INFLUENCE DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
SUR LA GROSSESSE
C l a i r e Ma r t i n , E l i s a b e t h S o l a u - G e r v a i s, S e r v i c e d e R h uma t o l o g i e , C H U d e P o i t i e r s; N°134 - Tome 14 décembre 2010 - RéfleXions Rhumatologiques
A l e t h P e r d r i g e r, S e r v i c e d e R h uma t o l o g i e , C H U d e R e n n e s , H ô p i t a l S u d; N°134 - Tome 14 - décembre 2010 RéfleXions Rhumatologiques
FERTILITÉ ET FÉCONDITÉ
FERTILITÉ ET FÉCONDITÉ
PR dont l’âge de début ≤18 ans significativement moins
d’enfants (1.69) versus celles qui ont débuté >45 ans
(2.42).
 Les raisons de cette diminution de fertilité : diminution
contrôlée, les femmes ayant une PR avant leur premier
enfant et à un moindre degré avant leur dernier enfant
décidaient de réduire la taille de la famille.
 La diminution du nombre d’enfants par femme dans la PR
ne découlerait pas d’une diminution de la fertilité mais
d’un choix personnel des patientes atteintes de PR.

Nelson JL, Koepsell TD, Dugowson CE, Voigt LF, Daling JR, Hansen JA. Fecundity before disease onset in women with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1993 ; 36(1) : 7-14.
Skomsvoll JF,OstensenM,BasteV, Irgens LM.Number of births, interpregnancy interval,and subsequent pregnancy rate after a diagnosis of inflammatory rheumatic disease in
Norwegian women. J Rheumatol 2001 ; 28(10) : 2310-4.
van Dunne FM, Lard LR, Rook D, Helmerhorst FM, Huizinga TW.Miscarriage but not fecundity is associated with progression of joint destruction in rheumatoid arthritis. Ann RheumDis
2004 ; 63(8) : 956-60.
FERTILITÉ DANS LA PR
Fertilité dans la PR. Nombre de naissances par femme dans le groupe PR versus le groupe
contrôle en fonction des études (ND : non déterminé ; NS : non significatif).
Kaplan D. Fetal wastage in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1986 ; 13(5) : 875-7.
Pope JE, Bellamy N, Stevens A. The lack of associations between rheumatoid arthritis and both nulliparity and infertility. Semin Arthritis Rheum 1999 ; 28(5) : 342-50.
Katz PP. Childbearing decisions and family size among women with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum2006 ; 55(2) : 217-23.
Del Junco DJ, Annegers JF, Coulam CB, Luthra HS. The relationship between rheumatoid arthritis and reproductive function. Br J Rheumatol 1989 ; 28 Suppl 1 : 33 ;discussion 42-5.
FÉCONDITÉ ET ÉVOLUTIVITÉ DE LA PR



En ce qui concerne la nulliparité, son augmentation
dans la PR a été confirmée par plusieurs études.
Moins d’études se sont intéressés à la fécondité (délai de
conception), qui serait moindre au cours de la PR.
Par contre il n’y aurait pas de lien entre la sévérité
de la maladie et la diminution de la fécondité.
Hargreaves ER. A survey of rheumatoid arthritis inWest Cornwall ; a report to the Empire Rheumatism Council. Ann Rheum Dis 1958 ; 17(1) : 61-75.
Kay A, Bach F. Subfertility before and after the Development of Rheumatoid Arthritis inWomen. Ann Rheum Dis 1965 ; 24 : 169Pope JE, Bellamy N, Stevens A. The lack of associations between rheumatoid arthritis and both nulliparity and infertility. Semin Arthritis Rheum 1999 ; 28(5) : 342-50.
TRAITEMENT DE LA PR ET FERTILITE
SULFASALAZINE ET FERTILITE
Sulfasalazine (Salazopyrine) :

Responsable d’une stérilité transitoire

Stérilité par anomalie qualitative du sperme

Régressive à l’arrêt du traitement.

Toxicité due à la fraction sulfamide de la sulfasalazine.
MÉTHOTRÉXATE ET FERTILITE

Méthotréxate et fertilité masculine :

Etudes divergentes

Oligospermie ou azoospermie observés chez des patients
traités par MTX seul (psoriasis) ou associé à d’autres
cytostatiques (cancers);

Troubles transitoires

Réversibles à l’arrêt du traitement (?)
French AE, Koren G. Motherisk Team . Effect of methotrexate on mame fertility. Can Fam Physician 2003 ; 49 : 577.8
LEFLUNOMIDE ET FERTILITE

Le léflunomide (Arava) n’a eu aucun effet sur la fertilité
des rats mâles et femelles recevant par voie orale des
doses pouvant atteindre 0,4 mg/kg (environ 1/30 de
l’exposition au métabolite A771726 chez l’humain).
BIOTHÉRAPIE ET FERTILITE

Peu de données

Anti-TNF alpha : risque théorique sur l’ovulation

TNF alpha potentialise la collagénolyse via l’expression des gènes de
la matrice de la métalloprotéinase (ce qui facilite l’ovulation)
Heetun ZS, Byrnes C, Neary P, O’morain C Review article: reproduction in the patient with inflammatory bowel disease. AlimentPharmacol Ther 2007;26(4):513-33.
QUEL BILAN FAIRE À UNE FEMME ATTEINTE
D’UNE POLYARTHRITE ET DÉSIRANT UNE G°?
COMMENT ÉVALUER LES RISQUES LIÉS À LA PR



Les atteintes articulaires ne posent
problèmes majeurs au cours d’une G°.
pas
de
Même si la notion classique de rémission de la PR au
cours de la G° doit être modulée l’inflammation
articulaire est le plus souvent améliorée par la G°.
Cependant, chez 1/3 des patientes, l’activité de la
PR n’est pas modifiée et plus exceptionnellement,
des poussées douloureuses peuvent survenir.
INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR
LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
de Man YA, Dolhain RJ, van de Geijn FE,Willemsen SP, Hazes JM. Disease activity of rheumatoid arthritis during pregnancy : results from a nationwide prospective study. Arthritis
Rheum2008 ; 59(9) : 1241-8.
deManYA,Hazes JM,van deGeijn FE,Krommenhoek C,Dolhain RJ.Measuring disease activity and functionality during pregnancy in patientswith rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum2007 ; 57(5) : 716-22.
de Man YA, Bakker-Jonges LE, Goorbergh CM, et coll.Women with rheumatoid arthritis negative for anti-cyclic citrullinated peptide and rheumatoid factor are more likely to improve
during pregnancy,whereas in autoantibody-positive women autoantibody levels are not influenced by pregnancy. Ann Rheum Dis ; 69(2) : 420-3.
Barrett JH, Brennan P, Fiddler M, Silman AJ. Does rheumatoid arthritis remit during pregnancy and elapse postpartum ? Results from a nationwide study in the United kingdom
performed prospectively fromlate pregnancy. Arthritis Rheum1999 ; 42(6) : 1219-27
rel
EPIDÉMIOLOGIE

Amélioration de la PR au cours de la G° décrite (> 50 ans).

Amélioration : 48-75% (études)



Etude prospective récente 84 femmes rémission complète
(réponse EULAR) au 3T3 malgré réduction des traitements
Résultat comparables à Barrett et coll. 65% d’amélioration
selon la douleur et les synovites et 16% de rémission.
Amélioration de l’activité de la PR plus fréquente chez
patientes sans anticorps (sans anti -CCP et sans FR)
 75% de répondeur EULAR en comparaison aux patientes
avec anti-CCP et FR (43% de répondeurs EULAR).
EXPLICATIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES


Amélioration de la PR au cours de la G°, décrite il y a plus de
50 ans sur des bases cliniques, s’explique par des modifications
du profil cytokinique induites par les OP.
Aggravation dans le postpartum étant liée à la réduction
de la production hormonale et à la prolactine.
PROFIL CYTOKINIQUE AU COURS DE LA G°



Augmentation des concentrations de progestérone et
d’œstrogènes pendant la G°, maximum au 3T3 de la
gestation à l’origine de modifications immunologiques
avec décalage de la réponse immunitaire cellulaire de
type initialement Th1, vers le type Th2.
Réponses immunitaires à médiation Th2 augmente
Σthèse de cytokines anti-inflammatoires IL-4, IL-10.
De par ce mécanisme les maladies à médiation Th1 (PR)
ont tendance à l’amélioration et celles à médiation Th2
(LES), ont tendance à l’aggravation pendant la G°.
TREG ET PR AU COURS DE LA GROSSESSE



Pendant le 3T3 de la G°, il est noté une augmentation du
nombre de lymphocytes Treg (LTreg)
Augmentation LT reg est à l’origine d’une importante
Σthèse de cytokines anti-inflammatoires
Ceci contribue à réduire l’évolutivité de la PR (jusqu’à
un niveau proche de la rémission) chez les femmes
enceintes.
PR ET POST-PARTUM
PR ET POST-PARTUM

En post-partum, la maladie redevient active

Activité accrue entre 1er et 6éme mois après accouchement

Pic : entre la 6ème et 12éme semaine.
Barrett JH, Brennan P, Fiddler M, Silman AJ. Does rheumatoid arthritis remit during pregnancy and relapse postpartum ? Results from a nationwide study in the United
Kingdomperformed prospectively fromlate pregnancy. Arthritis Rheum1999 ; 42(6) : 1219-27.
PROFIL CYTOKINIQUE AU COURS DU POST-PARTUM



Un autre facteur hormonal
immunitaire est la prolactine.
stimulant la
réponse
Prolactine : hormone hypophysaire trouvée à des
concentrations élevées chez les patients lupiques
corrélées à l’activité de la maladie dans plusieurs études.
Hyperprolactinémie de lactation semble influencer
évolutivité postpartum de la PR par l’intermédiaire
de la Σthèse des cytokines pro-inflammatoires.
Barrett JH, Brennan P, Fiddler M, Silman AJ. Does rheumatoid arthritis remit during pregnancy and relapse postpartum ? Results from a nationwide study in the United
Kingdom performed prospectively fromlate pregnancy. Arthritis Rheum1999 ; 42(6) : 1219-27.
COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE
COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE






PR : risque d’avortement spontané ne semble pas accru
Antécédent ABRTS spontanés // corrélée à une PR plus
destructrice (terrain génétique?)
G° au cours de la PR : augmentation de l’ HTA et des prééclampsies / femmes issues d’un groupe contrôle.
Augmentation de la prématurité // activité de la PR
Fréquence d’accouchements par césarienne augmentée, avec
un risque relatif de 1.3 à 1.6
Fœtus : RCIU et poids de naissance// activité de la PR .
INFLUENCE DE L’ALLAITEMENT SUR LA PR
Karlson EW,Mandl LA,Hankinson SE,Grodstein F.Do breast-feeding and other reproductive factors influence future risk of rheumatoid arthritis ? Results from the nurses' Health Study.
Arthritis Rheum2004 ; 50(11) : 3458-67.
Jorgensen C, Picot MC, Bologna C, Sany J.Oral contraception, parity, breast feeding, and severity of rheumatoid arthritis. Ann RheumDis 1996 ; 55(2) : 94-8.
Barrett JH, Brennan P, FiddlerM, Silman A. Breast-feeding and postpartumrelapse inwomenwith rheumatoid and inflammatory arthritis.Arthritis Rheum2000 ; 43(5) : 1010-5.
INFLUENCE DE L’ALLAITEMENT SUR LA PR


Peu d’études
PR.
sur
influence
de
l’allaitement
sur la
rechute/sévérité
Alors qu’il a été montré que l’allaitement protégerait contre
l’apparition de la PR, 2 études suggèrent que l’allaitement est
un facteur de risque de sévérité de la PR .

1ère
étude rétrospective sur 176 PR : corrélation entre
allaitement et sévérité de la maladie.

2ème étude prospective chez 137 PR (49 non allaitantes, 38
allaitant pour la 1ère fois et 50 allaitant pour la 2ème fois au moins) :
augmentation significative à 6 mois du nombre de synovites
(auto-évaluation) et du nombre d’articulations douloureuses
groupe de patientes allaitantes versus non allaitantes avec
augmentation plus importante dans le groupe de femmes
allaitant pour la 1ère fois.
Barrett JH, Brennan P, FiddlerM, Silman A. Breast-feeding and postpartumrelapse inwomenwith rheumatoid and inflammatory arthritis.Arthritis Rheum2000 ; 43(5) : 1010-5.
RECOMMANDATIONS FRANÇAISES ACTUELLES
(D’APRÈS LE CRAT ET LE CRI)
C l a i r e Ma r t i n , E l i s a b e t h S o l a u - G e r v a i s, S e r v i c e d e R h uma t o l o g i e , C H U d e P o i t i e r s; N°134 - Tome 14 - décembre 2010 RéfleXions Rhumatologiques
A l e t h P e r d r i g e r, S e r v i c e d e R h uma t o l o g i e , C H U d e R e n n e s , H ô p i t a l S u d; N°134 - Tome 14 - décembre 2010 - RéfleXions
Rhumatologiques
PR ET THÉRAPEUTIQUE


Avancées thérapeutiques au cours de la PR ont modifié
nos objectifs et aujourd’hui la rémission ou tout au moins
la faible activité est de règle d’autant plus que la PR
survient plus tôt.
Traiter une femme jeune atteinte de PR est donc
indispensable pour le Pc futur de son affection tout en
prenant en compte, en cas de désir de G°, la toxicité
(mère-enfant) à venir des traitements administrés.
RECOMMANDATIONS FRANÇAISES ACTUELLES
(D’APRÈS LE CRAT ET LE CRI)
THERAPEUTIQUE

Corticoïdes

Hydroxychloroquine

Sulfasalazine

Méthotrexate

Leflunomide

Biothérapie
Corticoïdes

Corticoïdes : envisageable en cours de la G°

Quelque qu’en soit le terme, mode d’admnistration

Aspect malformatif : il n’ y a pas d’augmentation du
risque malformatif global

Fentes faciales évoquées, mais données douteuses

Aspect fœtal et néonatal (voie générale)

Risque de RCIU évoquée en cas de prise chronique

Insuffisance surrénalienne aigue néonatale
exceptionnelle (maturation pulmonaire fœtale )
HYDROXYCHLOROQUINE

Passe la barrière placentaire

Sans effets tératogènes

Peuvent être poursuivies quel que soit le terme de la G

Dose efficace la plus faible possible d’HQC.
Clowse ME, Magder L, Witter F, Petri M. Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis Rheum 2006;54(11):3640-7.
Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Aymard G, Le TH, Wechsler B, Vauthier D et al. Evidence of transplacental passage of hydroxychloroquine in humans. Arthritis Rheum
2002;46:1123-4.
SULFASALAZYNE

Prescription possible quel que soit le terme de la G°

Non tératogène

Constituée d’une molécule de 5-ASA(mélazine) associée a une
molécule de sulfapyridine(sulfamide)

Interfère avec l’absorption intestinale et le métabolite des
folate (supplémentation en acide folique de principe 5mg/j
pendant toute la durée du traitement en cours de G°

Allaitement non recommandé (diarrhée sanglante du NN)
MogadamM,Dobbins3rdWO, Korelitz BI, et coll. Pregnancy in inflammatory bowel disease : effect of sulfasalazine and corticosteroids on fetal outcome.Gastroenterology 1981 ; 80 : 72-6.
6- VroomF, deWalle HE, van de LaarMA, et coll.Disease-modifying antirheumatic drugs in pregnancy : current status and implications for the future.Drug Saf 2006 ; 29 : 845-63.
Méthotrexate

Tératogène (critique des 12.5mg 1T3)
: crâne, dysmorphie
faciale…



Arrêt si arrêt de la contraception (désir de G°).
Utilisation d’une contraception efficace chez la femme en
âge de procréer est nécessaire.
En cas de G° le MTX doit être arrêté le plus rapidement
possible et une évaluation du risque effectuée .
MottaM,Ciardelli L,MarconiM, et coll. Immune systemdevelopment in infants born tomotherswith autoimmune disease, exposed in utero to immunosuppressive agents.AmJ Perinatol 2007
; 24 : 441-7.
Usta IM,Nassar AH,Yunis KA, et coll.Methotrexate embryopathy after therapy formisdiagnosed ectopic pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2007 ; 99 : 253-5.
Léflunomide

Tératogène et risque infectieux materno-foeatal (CMV)

Doit être arrêté au moins 3.5 mois (7 demi-vies) avant la conception




Elimination accélérée par un wash-out avec de la cholestyramine ou
du charbon activé indiquée afin de réduire le délai nécessaire entre
l’arrêt du traitement et la conception.
Dosage résiduel sanguin du métabolite actif A771726 est nécessaire
avant d’autoriser la conception.
En cas de découverte d’une G° le médicament est arrêté et
l’élimination du léflunomide peut être accélérée par wash-out.
Allaitement contre-indiqué
Chambers CD, JohnsonDL,MacaraegGR,et coll.Pregnancy outcome following early gestational exposure to leflunomide : theOTIS rheumatoid arthritis in pregnancy study [abstract
251].Pharmaco epidemiol Drug Safety 2004 ; 13 (Suppl.) : S126.
Kozer E,MorettiME, Koren G. Leflunomide :Newantirheumatic drug. Effect on pregnancy outcomes. Can FamPhysician 2001 ; 47 : 721-2.
RECOMMANDATIONS FRANÇAISES ACTUELLES
(D’APRÈS LE CRAT ET LE CRI) /BIOTHÉRAPIE





Anti-TNFα : en dépit de données rassurantes de différents registres
de G° sous anti-TNFα lors de la conception → contraception efficace
doit être instituée.
Patientes sous anti-TNFα + souhait de G° impose l’arrêt de celui-ci
Conception autorisée au minimum après arrêt de 3 semaines pour
etanercept, 2 mois pour adalimumab et 2 mois pour infliximab
(recommandations du CRI).
En cas de G° sous anti-TNFα → avis du CRAT nécessaire ainsi qu’un
suivi obstétrical rapproché. Conduite à tenir est discutée au cas par
cas de façon multidisciplinaire.
Rituximab, abatacept et tocilizumab en l’absence de données
suffisantes sont contre-indiqués pendant la G° et une CO efficace est
requise lors de l’instauration de ces traitements.
Grossesse découverte sous Anti-TNF

Pas d’interruption de G°

Evaluer alternatives thérapeutiques

Surveillance infectieuse en cours de G°: CMV, listeriose,
toxoplasmose (anti-TNF peut masquer la fièvre +++)

Prise en charge néonatale adaptée(immunologique et
vaccins vivants)

Allaitement non recommandé
Katz JA. Pregnancy and inflammatory bowel disease. Curr Opin Gastroenterol 2004 ; 20 : 328-32.
Rosner I, Haddad A, Boulman N, et coll. Pregnancy in rheumatology patients exposed to antitumor necrosis factor alpha therapy. Rheumatology 2007 ; 46 : 1508-9.
Carter JD, Ladhani A, Ricca LR, et coll.A safety assessment of TNF antagonists during pregnancy : a reviewof the Food and Drug Administration database. J Rheumatol 2009 ; 36 :635-41.
RITUXIMAB



N’est pas tératogène chez l’animal
Arrêt (6-12) mois avant conception hautement
recommandé
Allaitement non recommandé
HeroldM, Schnohr S,Bittrich H. Efficacy and safety of a combined rituximab chemotherapy during pregnancy. J Clin Oncol 2001 ; 19 : 3439.
Kimby E, Sverrisdottir A, Elinder G. Safety of rituximab therapy during the first trimester of pregnancy : a case history. Eur J Haematol 2004 ; 72 : 292-5.
EN PRATIQUE
Désir de G° chez une femme souffrant d’une PR

→ envisager avant l’arrêt de la contraception :

Examen clinique à la recherche d’une atteinte extraarticulaire (cardiaque, pulmonaire, rénale…)

Examen immunologique explorant FR et anti-CCP….

Bilan rénal, NFS, tests hépatiques, profil
inflammatoire…..

Adaptation thérapeutique → arrêt traitements de fond
potentiellement tératogènes avant arrêt de la contraception



Eventualité d’une G° doit être envisagée très tôt dans la
prise en charge d’une PR chez une femme en âge de
procréer.
Consultation préconceptionelle envisager :
 Conséquences de la PR sur la G° et sur le fœtus
 Conséquences des traitements sur la G° et sur le fœtus
 Conséquences de la grossesse sur la PR
Programmer avec obstétriciens surveillance de la G°.
CONCLUSION

Coopération étroite entre l’obstétricien et rhumatologue

Préalable : PR bien contrôlée lors de la conception

PR s’améliore dans 75% des G° dès 1T3 .

Médicaments & G° et allaitement à considérer

PR n’aurai pas d’effet négatif sur le déroulement de la G°

Suivi G° régulier en particulier après accouchement
(réactivation de la PR).
Médicaments
Toxicologie
clinique
Malformations
Aspect néonatal
Recommandations
AINS
-
Aucun
Toxicité fœtale ou néonatale
cardiaque et/ou rénale,
parfois irréversible et fatale.
Formellement contrindiqués
(surtout à partir de 24 SA).
Corticoïdes
-
Faibles augmentations
des fentes faciales.
RCIU. Petit poids de
naissance (rôle de la
maladie ?).
Retentissement surrénalien
théorique possible, en
pratique peu probable.
Utilisation possible.
Hydroxychloroquine
(Plaquenil)
-
Données nombreuses et
rassurantes, malgré son
passage par le placenta.
Aucune atteinte oculaire
chez les enfants exposés
in utero à ce jour.
Poursuite possible et
allaitement envisageable,
mais à la dose efficace
la plus faible possible.
Prématurité,
Hyper BIL néonatale.
Utilisation possible
quel que soit le
terme de la grossesse.
Sulfasalazine
(Salazopyrine)
Non tératogène
chez l’animal.
Données nombreuses
et rassurantes.
Méthotrexate
Mutagène,
tératogène
et embryo létal
chez l’animal.
50 cas d’enfants normaux
après exposition
maternelle
à forte dose (oncologie).
Interruption obligatoire.
Allaitement contre-indiqué.
Léflunomide (Arava)
Tératogène pole
céphalique et
squelette.
Risque accru d’infection
Materno-foetale (CMV).
Arrêt avant conception >
3,5 mois ou wash-out.
Contactez le CRAT si
exposition en cours de
grossesse.
Anti-TNF alpha
- Infliximab (Remicade)
- Adalinumab (Humira)
- Etanercept (Enbrel)
Non mutagène et
non tératogène
chez l’animal.
Pas d’effet connu
à ce jour.
Pas de données publiées.
Risque infectieux à
considérer.
Envisager l’arrêt avant
conception. Poursuite après
discussion au cas par cas.
Contactez le CRAT si
exposition en cours de
grossesse. Allaitement à éviter.
POINTS ESSENTIELS








L’augmentation des concentrations d’œstrogènes et de progestérone au cours de la G° entraîne
un décalage de la réponse immunitaire cellulaire initialement de type Th1 vers le type Th2→
augmentation de la production de cytokines anti-inflammatoires IL-4 et IL-10.
L’augmentation des lymphocytes Treg au cours du 3T3 contribue à l’augmentation de l’IL-4 et
de l’IL-10 → la G° réduit l’évolutivité de la PR.
PR n’induit pas de baisse de la fertilité. Il a été montré que, chez les femmes atteintes de
pathologie rhumatismale, le poids de naissance de l’enfant est réduit et les complications de
laG° et de l’accouchement sont plus fréquentes.
Méthotrexate et les biothérapies ne semblent pas influer sur la fertilité ; néanmoins il convient
d’arrêter ces traitements avant la conception (délai sept demi-vies de la molécule).
Sulfasalazine (Salazopyrine®) et l’hydroxychloroquine (Plaquenil®) n’ont pas démontré d’effets
tératogènes et peuvent être poursuivis pendant la G° de même pour la ciclosporine dont
l’utilisation est exceptionnelle au cours de la PR.
Méthotrexate est tératogène chez l’animal et ne doit pas être utilisé pendant la G°, de même
pour le léflunomide (Arava®) dont le métabolite actif (A771726) de demi-vie longue (15 jours)
est hautement tératogène.
Biothérapies anti-TNF n’ont pas montré d’effets tératogènes chez l’animal. L’expérience est
encore très réduite chez la femme enceinte et malgré quelques courtes séries rassurantes, il est
préférable de ne pas les poursuivre pendant la G°. Récemment des cas de polymalformations
(syndrome de Vater) ont été considérés comme possiblement imputables aux agents anti-TNF .
Autres biothérapies, les données de la littérature sont très limitées (rituximab, Mabthera®) ou
inexistantes (abatacept, Orencia®).