Interactions clients-prestataires en matière de

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Interactions clients-prestataires en matière de planification familiale : lignes directrices émanant des travaux de recherche et de l'expérience des programmes
Interactions clients-prestataires en matière de planification
familiale : lignes directrices émanant des travaux de
recherche et de l'expérience des programmes
Authors:
Elaine Murphy, PATH; Cynthia Steele, AVSC International
Introduction
La Conférence internationale de 1994 sur la population et le développement a lancé
un appel pour que des améliorations notables soient apportées aux programmes de
planification familiale, mettant l’accent sur l’importance d’approches axées sur la
satisfaction des besoins des particuliers. L’expérience croissante accumulée par les
travaux de recherche et l’expérience des programmes révèle que les programmes
les plus efficaces sont généralement ceux ayant suivi une approche dont l’objet est
l’amélioration de la qualité des soins (1). Plus particulièrement, la qualité de
l’interaction client-prestataire, associée à d’autres facteurs propres aux
circonstances de chaque cliente, est associée à l’adoption, l’utilisation correcte et la
poursuite de l’utilisation de méthodes modernes de planification familiale et avec
l’accomplissement d’autres objectifs en matière de soins de santé.
Le présent document a pour objet d’offrir des lignes directrices aux programmes de
planification familiale en vue d’améliorer la qualité de l’interaction client-prestataire.
Il résume les conclusions des études de recherche et de l’expérience des
programmes, ainsi que les enseignements tirés du processus et de la teneur de
l’interaction client-prestataire. Pour insister sur l’importance tant du processus de
l’interaction client-prestataire utilisé que de sa teneur, le présent document traite ces
deux éléments de manière distincte, même si dans la réalité ils sont étroitement
associés l’un à l’autre. Par suite, la première partie du document résume les
principes clés sous-jacents de l’interaction client-prestataire de qualité et fournit des
preuves de leur validité. Dans sa deuxième partie, le document identifie les
informations qui sont nécessaires à la prise de décision éclairée. La dernière partie
du document présente dans leurs grandes lignes les implications de ces conclusion
pour les travaux de recherche, la formation des prestataires, la gestion des
programmes et les stratégies et politiques.
Dans la mesure où la majorité des utilisateurs de méthodes de planification familiale sont des femmes, le document utilise le terme « client »
pour faire référence aux femmes qui bénéficient des services de cliniques ou de distributeurs basés dans les communautés. La majeure partie
des lignes directrices énoncées dans le présent document s’applique également à des groupes spécifiques de clients - à savoir les hommes, les
adolescents et les adolescentes célibataires, et les femmes enceintes, celles venant de subir un avortement ou celles venant d’accoucher - et à
http://www.maqweb.org/maqdoc/french/vol2.htm[5/25/2011 12:22:05 PM]
des environnements particuliers, tels que les lieux de travail, les camps de réfugiés ou les groupes communautaires. Bien qu’un nombre
croissant de programmes offrent des informations et des services conçus pour ces groupes et ces environnements, la discussion de leurs
besoins particuliers réside au-delà de la portée du présent document.
Principes Cles Des Interactions Entre Clients et Prestataires
Une bonne interaction client-prestataire dépend non seulement de l’échange d’informations correctes mai aussi d’un processus propice à la
création d’un climat de confiance et favorable à cet échange entre prestataire et cliente. D’après la documentation disponible, il semble que six
principes sous-tendent ce type de processus:
Bien traiter les clientes
Fournir aux clientes la méthode de leur choix
Offrir des soins personnalisés
Tenter d’établir une interaction dynamique
Eviter une surcharge d’informations
Utiliser et fournir des aide-mémoires
Dans les pages qui suivent figure une discussion de chacun de ces principes tour à tour, en fournissant des preuves à l’appui et des
suggestions pratiques et prouvées qui permettront d’améliorer le comportement des prestataires.
Bien traiter les clientes
D’après les travaux de recherche réalisés, les clientes seront généralement plus satisfaites des services fournis si l’ensemble des membres du
personnel, et pas seulement les conseillers, les traitent avec respect et courtoisie. En retour, la satisfaction des clientes est associée à
l’utilisation efficace et continue d’une méthode, et aux rapports « de bouche à oreille » (2). Inversement, une interaction client-prestataire
médiocre est associée à la cessation de l’usage d’une méthode ou à son échec. A titre d’exemple, des recherches réalisées en Egypte ont
révélé que les consultations axées sur les clientes (au lieu de celles axées sur le médecin) étaient associées à un niveau trois fois plus élevé de
satisfaction des clientes et de continuité de l’utilisation de la méthode choisie, même si les sessions axées sur les clientes ne duraient qu’une
minute de plus en moyenne (3).Les consultations axées sur les clientes permettaient de découvrir les besoins et les préférences des clientes au
lieu de se contenter de leur dire quelle méthode utiliser.
Le présent document est une publication de l’Initiative pour la maximisation de l’accès et de la qualité - une
initiative de l’Agence des Etats-Unis pour le développement international, de ses agences collaboratrices, de ses
partenaires dans les pays et d’autres collaborateurs en vue d’appliquer les méthodes les plus modernes à la
maximisation de l’accès et de la qualité de la planification familiale et d’autres services choisis de la santé
reproductive.
Dans un climat de confiance, les clientes et les prestataires peuvent examiner la sexualité émotive - ou les aspects sexospécifiques des
différentes méthodes. Pour créer un tel climat, les prestataires doivent:
Assurer aux clientes que la confidentialité de toutes les informations sera garantie.
Veiller à ce que les sessions de counseling et les procédures de planification familiale soient réalisées de manière privée, au plan visuel
et au plan auditif.
Encourager les clientes à poser des questions de suivi sur les effets secondaires éventuels ou à demander des éclaircissements sur les
instructions communiquées.
Ecouter et observer avec attention, tenter de comprendre les sentiments des clientes en plus de leurs antécédents médicaux et
personnels.
Utiliser un ton amical, et un langage corporel qui communique chaleur et compassion (en accordant par exemple toute son attention à la
cliente, en souriant et en opinant du chef lorsque celle-ci s’exprime).
Ces encouragements sont généralement associés à des résultats positifs. La communication verbale et non verbale est essentielle pour
l’amélioration de l’interaction client- prestataire (4).
Fournir aux clientes la méthode de leur choix
La réalisation d’un choix informé demeure le principe directeur. Les clientes qui savent déjà quelle est la méthode de leur choix doivent se voir
donner cette méthode après examen et counseling, sauf s’il se révèle que la méthode en question est inappropriée pour des raisons
personnelles ou médicales. La recherche a établi que les clientes qui reçoivent la méthode qu’elles souhaitent - et une grande proportion ont
déjà une préférence avant même de rencontrer un prestataire - sont nettement plus susceptibles de continuer à utiliser cette méthode que celles
qui ne reçoivent pas la méthode de leur choix (5).
Les programmes qui répondent au droit d’une cliente à un choix informé et approprié reconnaissent qu’il n’existe pas une méthode unique qui
soit applicable à tout le monde. Il existe des variations considérables dans ce que les clientes et leurs partenaires jugent essentiel, attrayant,
peu pratique ou inacceptable dans une méthode de contraception. Certaines clientes accordent une valeur toute particulière à l’efficacité d’une
méthode pour la prévention des grossesses, alors que d’autres comparent l’efficacité d’une méthode à son impact potentiel sur les relations
sexuelles, les sentiments personnels ou la santé. (6) Il ne surprendra donc personne que l’utilisation continue soit nettement supérieure lorsqu’il
y a accord au préalable au sein du couple quant à la méthode ; le counseling de couples s’est révélé plus efficace que le counseling fourni
exclusivement à l’homme ou à la femme. (7)
Pour aider les clientes à choisir une méthode qui réponde à leur besoin, les prestataires doivent:
Demander aux clientes quelles sont leurs préférences et tenter d’identifier les raisons sous-jacentes de ce choix. Une cliente peut, par
exemple, demander une méthode particulière mais pas pour les bonnes raisons. Cela peut être la seule méthode que connaît la cliente,
ou peut-être a t’on fait pression sur elle pour qu’elle choisisse cette méthode particulière, ou peut-être enfin y a t’il eu une campagne de
promotion de cette méthode particulière.
Informer les clientes qui expriment une préférence qu’il existe d’autres méthodes qui
fonctionnent différemment, et leur demander si elles souhaitent en savoir davantage sur l’une ou l’autre de ces autres méthodes.
Aider les clientes à identifier les facteurs qu’elles jugent les plus importants pour la sélection d’une méthode.
Offrir un counseling aux couples.
Fournir des services personnalisés
Dans la mesure où la vie et la personnalité de chaque cliente (ainsi que ses intention, ses préférences, ses connaissances, ses croyances, ses
aptitudes, ses besoins et ses préoccupations en matière de contraception) varient de manière considérable, les méthodes les plus efficaces de
counseling doivent être adaptées aux besoins de chacune. (8) Lorsque les prestataires découvrent certaines caractéristiques individuelles,
comme par exemple la difficulté qu’ont certaines clientes à suivre une routine, ils peuvent formuler des recommandations spécifiques. A titre
d’exemple, une étude réalisée aux Etats-Unis a examiné le nombre des abandons et des grossesses chez les utilisatrices de contraceptifs
oraux, et a découvert qu’un quart à un tiers des utilisatrices de contraceptifs oraux auraient pu tirer parti d’un counseling plus poussé sur les
comportements liés à l’usage des contraceptifs, comme par exemple la manière de développer des stratégies pratiques pour se souvenir de
prendre une pilule chaque jour. (9) Une analyse des données provenant des Enquêtes démographiques et de santé (EDS) a révélé que les
utilisatrices de méthodes de planification familiale pour la première fois ou les utilisatrices de moins de 24 ans enregistraient le taux d’abandon
le plus élevé ; un soutien supplémentaire serait particulièrement nécessaire pour ces clientes.(10)
Certaines clientes auront aussi parfois besoin de plus d’informations ou d’être rassurées quant aux risques généraux en matière de sécurité,
d’effets secondaires, et de l’impact de méthodes de planning familial sur leur santé. Peut-être ont-elles des convictions et des perceptions
profondes, renforcées par les attitudes de leur famille et de leur communauté et par les rumeurs. L’éclaircissement de ces idées doit être
empreint de respect. Dans la négative, les clientes risquent de ne pas faire confiance au prestataire lorsqu’il tente de rectifier les impressions ou
informations erronées- ou ne pas revenir pour continuer les services.
En plus des facteurs individuels, une cliente peut se trouver à un certain stade de sa vie ou dans une situation qui exige une attention spéciale
du prestataire. Pour adapter le counseling en matière de contraception aux besoins des différentes étapes de la vie et aux différents styles de
vie, les prestataires doivent: (11)
Identifier chaque femme et ses intentions en matière de fécondité au cours de sa vie reproductive. Peut-être est-ce une jeune célibataire
sexuellement active qui souhaite éviter une grossesse, une mère mariée et allaitante qui souhaite attendre avant de retomber enceinte,
ou une femme plus âgée qui ne veut plus d’enfants.
Reconnaître que les intentions peuvent changer au fil du temps et s’accompagner d’une certaine ambivalence.
Prendre en considération le degré de contrôle qu’une femme exerce sur ses rencontres sexuelles. Par exemple, si le partenaire d’une
femme s’oppose à la planification familiale, peut-être préfèrera t’elle une méthode non détectable, ou aura t’elle besoin d’apprendre les
méthodes de discussion et de négociation de questions relatives à la reproduction avec son partenaire. Si son partenaire est d’un naturel
autoritaire ou violent, peut-être faudra t’il lui apprendre non seulement des méthodes de négociation mais aussi comment réagir face à la
violence.
Prendre en considération la nature de l’activité sexuelle d’une femme. Peut-être se trouve t’elle dans une situation de monogamie
réciproque. Si son partenaire travaille ailleurs, peut-être n’a t’elle que des rapports sexuels intermittents et peu fréquents. Inversement,
elle a peut-être plusieurs partenaires sexuels, et a besoin d’informations sur les méthodes barrières ou les méthodes à double impact.
Etablir une interaction dynamique
Seul un counseling interactif et flexible permettra d’identifier les besoins de chaque cliente, les risques courus, ses préoccupations et ses
préférences à un stade donné de la vie et dans une situation donnée. Cependant, certains prestataires de services de planification familiale
appliquent le counseling comme une activité unidirectionnelle. Leur comportement est peut-être le résultat d’observations au cours de leur
propre formation ou de l’écart social entre les prestataires et les clientes qui fait qu’ils trouvent plus naturel de donner des instructions à une
patiente que de s’engager vis à vis d’elle. Par exemple, dans une étude de counseling enregistrée sur vidéocassette, les prestataires parlaient
en détail de chacune des méthodes disponibles, et demandaient ensuite à la cliente d’en choisir une. Si la cliente hésitait, le prestataire
recommandait lui-même une méthode. Les prestataires discutaient rarement des raisons pour lesquelles une cliente optait en faveur d’une
méthode particulière, et ne vérifiaient pratiquement jamais si la cliente avait compris les informations qui lui avaient été données. L’étude avait
conclu que les compétences des prestataires pouvaient être améliorées quant il s’agissait d’obtenir des informations sur les besoins des
clientes, d’établir un ordre de priorité dans ces informations pour les faire mieux correspondre à chacune des clientes et permettre la prise d’une
décision éclairée en matière de planification familiale. (12) Cette étude et d’autres travaux de recherche ont contribué aux efforts ayant pour
objet de rendre plus dynamiques les interactions dans le cadre du counseling.
Les prestataires doivent:
Passer moins de temps à parler et plus de temps à poser des questions, à évaluer, à écouter, à encourager, à établir un rapport et à
apporter des éclaircissements.
Expliquer à l’avance que ces interactions ont pour objet d’aider la cliente à faire le meilleur choix possible. (13)
Eviter une surcharge d’informations
Il y a des limites à la quantité d’informations que les gens sont susceptibles de comprendre et de retenir. Dans une vaste étude réalisée, les
clientes qui avaient reçu la plus grande quantité d’informations étaient les plus susceptibles de renoncer à la méthode qu’on leur avait donnée
que celles qui avaient reçu moins d’informations. (14) Cette conclusion semble indiquer que les clientes se sentent tellement dépassées par la
quantité d’informations transmises qu’elles ne comprennent pas les points essentiels. D’un autre côté, peut-être que c’est parce que le
prestataire domine tellement la session avec la fourniture d’informations qu’il reste trop peu de temps pour aider la cliente à examiner les options
et à choisir la méthode qui lui convient le mieux. Parfois, il y aura aussi intervention de facteurs émotionnels : une session dominée par un
prestataire peut déboucher sur un manque de rapport et un manque de satisfaction de la part de la cliente, une association inversée de facteurs
lorsqu’elle tente de se souvenir de ce qui lui a été dit ou de respecter un régime particulier. Aux Etats-Unis, les études ont révélé qu’au moins la
moitié des informations et des instructions fournies au cours de visites médicales était oubliée pratiquement tout de suite après. Ces études ont
également montré que si la cliente participe davantage et si l’élément pédagogique est adapté au style de chaque personne, le résultat était un
degré de satisfaction plus élevé de la cliente, le respect des thérapies et des résultats améliorés. (15) En outre, les informations spécifiques qui
sont organisées de manière logique sont retenues plus longtemps et plus complètement, surtout si les clientes sont encouragées à poser des
questions et à répéter les instructions données en utilisant leurs propres mots. (16)
Par suite, le counseling ne doit pas être dominé par une description détaillée de toutes les méthodes proposées par le programme. Au lieu de
cela, les prestataires doivent:
Commencer par informer les clientes du fait qu’il existe différentes méthodes disponibles et que lui, le conseiller, est prêt à décrire toutes
les méthodes que les clientes souhaitent connaître.
Se concentrer sur la méthode sélectionnée par la cliente et être bref, non-technique et clair.
Cette approche permet de mieux comprendre les informations essentielles sur cette méthode (à savoir comment l’utiliser, quels sont ses effets
secondaires éventuels, etc.) tout en réservant du temps pour que le client puisse poser des questions et demander des éclaircissements, et
pour que le prestataire vérifie que toutes ces données ont été comprises.
Usage et fourniture d’aide-mémoires
Au cours de la session de counseling, des affiches, des tableaux et des brochures illustrées à emporter - pré-testés pour en vérifier la
compréhension et l’acceptabilité au plan culturel auprès de groupes de clientes - peuvent aider la cliente à comprendre des informations
essentielles tout en rappelant au prestataire de mentionner certains points importants. L’emploi de matériaux pédagogiques à emporter au cours
de la session de counseling aide les clientes à se souvenir des instructions reçues lorsque par la suite elles passent en revue ces matériaux.
Des brochures à emporter sur la planification familiale encouragent en outre la dissémination d’informations exactes à autrui, dans la mesure où
les clientes partagent souvent les informations avec leurs partenaires, leurs familles et leurs amis. (17)
Utiliser des matériaux pédagogiques testés au préalable au cours de la session de counseling.
Laisser les clientes voir et manipuler des échantillons de contraceptifs, pour les aider à mieux comprendre et les mettre plus à leur aise.
Fournir aux clientes des matériaux pédagogiques à emporter pour s’y référer par la suite et en faire part à d’autres.
Informations Essentielles Pour Aider Les Clientes A Choisir Une Methode De
Contraception
L’un des défis à relever pour assurer une interaction client-prestataire de qualité consiste à réconcilier le besoin d’éviter une surcharge
d’informations, comme cela est décrit plus haut, et le besoin de fournir des informations adéquates afin de garantir un choix éclairé. D’après la
documentation disponible, l’interaction client-prestataire doit couvrir les éléments suivants:
Comprendre l’efficacité ;
Connaître les avantages et les inconvénients ;
Prévenir les maladies sexuellement transmissibles (MST) ;
Utiliser la méthode ;
Gérer les effets secondaires ;
Savoir quand revenir et comment gérer les complications ;
Il est important de discuter des trois premiers points lorsque les clientes optent pour une méthode ou confirment leur choix. Les trois derniers
points traitent d’informations qui sont nécessaires une fois qu’une cliente a choisi une méthode. Ces six points font l’objet d’une discussion cidessous.
Comprendre l’efficacité d’une méthode
Le counseling peut aider les clientes à comprendre et à évaluer l’efficacité et les autres caractéristiques de diverses méthodes. (18) Les
prestataires doivent:
Expliquer l’efficacité de la (des) méthode(s) en termes qui soient faciles à comprendre.
Mettre l’accent sur le fait que les méthodes contrôlées par la cliente (contraceptifs oraux, méthodes barrières, planification familiale
naturelle et méthode de la MAMA) permettent bien de prévenir les grossesses mais à condition qu’elles soient utilisées de manière
correcte et continue. Les méthodes à long terme et les méthodes permanentes ont un taux d’efficacité de près de 100%, bien que la
vasectomie ne soit pas efficace immédiatement et que les clients aient besoin de recourir à une autre méthode pour les 20 premières
éjaculations suivant la procédure.
Pour les utilisatrices d’injectables, veiller à ce que les clientes comprennent bien l’importance de l’injection suivante au moment voulu.
Pour les clientes qui optent en faveur de méthodes de court terme, évoquer comment planifier pour une utilisation correcte et continue
et proposer des informations sur l’utilisation des contraceptifs par voie orale et de la contraception d’urgence, ou sur les endroits où se
procurer des trousses de contraception d’urgence.
Connaître les avantages et les inconvénients
En plus de s’informer sur l’efficacité d’une méthode et ses effets secondaires éventuels, les clientes ont besoin d’informations sur les risques
qu’elle peut poser pour leur santé, ses avantages possibles, et d’autres caractéristiques importantes. Ces caractéristiques sont souvent décrites
simplement comme les « avantages et les inconvénients », mais il convient de souligner que ces perceptions peuvent varier de manière
considérable d’une personne et d’un couple à l’autre. Certaines femmes recherchent peut-être la protection continue et la grande efficacité d’un
DIU ou d’implants, alors que d’autres peuvent trouver désagréable la présence d’un objet étranger dans leur corps ou vouloir contrôler la
méthode qu’elles utilisent. Certaines préfèrent la méthode comportant le moins d’effets secondaires, d’autres opteront pour une méthode qui
n’exige pas d’application au moment de la rencontre sexuelle. La sexualité est importante : un grand nombre de clientes seront peut-être
préoccupées par la crainte que certaines méthodes ne provoquent des saignements prolongés ou une réduction de leur libido. (19) Différentes
clientes évaluent le mode d’application de manière différente : certaines sont en faveur des injections, d’autres les évitent ; certaines rejettent les
implants parce qu’ils risquent d’être détectés et reconnus par d’autres personnes ; certaines ne peuvent se souvenir de prendre les pilules ;
certaines préfèrent les préservatifs, car ceux-ci leur offrent une double protection, contre les maladies sexuellement transmissibles et contre les
grossesses.
Fournir des informations quant aux risques des méthodes pour la santé et quant à leurs avantages ;
Parler des autres caractéristiques de chaque méthode, comme ses effets sur la sexualité ou son mode d’application ;
Permettre aux clientes de soupeser par elles-mêmes les différents facteurs.
Prévenir les maladies sexuellement transmissibles
Avec la prévalence croissante des infections sexuellement transmissibles telles que le VIH, l’évaluation des risques et les messages de
prévention relatifs aux MST et au VIH font maintenant partie intégrante du counseling en matière de planification familiale. Un grand nombre de
personnes - surtout les adolescents ou les jeunes adultes - peuvent penser, à tort, que tous les contraceptifs protègent contre les MST et le VIH.
Une étude réalisée en Jamaïque a révélé que 25% seulement des adolescents savaient que les contraceptifs oraux ne fournissaient pas cette
protection. L’étude a également montré que les utilisatrices de méthodes de planification familiale permanente ou à long terme étaient moins
susceptibles d’utiliser les préservatifs pour se protéger, peut-être parce que pour elles la contraception est une plus grande priorité ou parce
qu’elles n’associent plus les relations sexuelles et le besoin de protection. (20)
Par suite, les prestataires doivent:
Dire à toutes leurs clientes si leur méthode de planification familiale les protègent également contre les MST et/ou le VIH.
Aviser les clientes du fait que l’abstinence et l’utilisation constante de préservatifs sont les méthodes les plus efficaces de se protéger
contre les MST. (21)
Aider les clientes à évaluer leur niveau de risque aux MST et au VIH. En utilisant une terminologie délicate (« Un grand nombre de
femmes ne savent peut-être pas... »), les prestataires doivent pouvoir expliquer à leurs clientes que le comportement de leur partenaire
peut les placer dans une situation de risque (22).
Les clientes qui courent des risques élevés ont plus particulièrement besoin d’encouragements et de compétences, et d’un soutien pour
l’utilisation de préservatifs en plus de toute autre méthode qu’elles ont pu choisir. Des sessions de counseling pour le couple sont parfois
l’approche la plus efficace. Si cette option n’est pas possible, aider les clientes à apprendre à négocier l’utilisation des préservatifs et à
communiquer avec leur partenaires sur les questions sexuelles constituerait un complément efficace aux messages de prévention.
Utilisation de la méthode
Les clientes ont besoin d’informations brèves et pratiques quant à la manière d’utiliser la méthode qu’elles ont choisie, ainsi que des explications
de base sur le fonctionnement de la méthode. (Par exemple, certaines clientes pensent les contraceptifs n’ont besoin d’être pris que lorsqu’il y a
rencontre sexuelle.) Des instructions claires et spécifiques sont associées à une meilleure utilisation des méthodes par les clientes et à des
résultats plus positifs. Ce type d’instructions est essentiel pour le counseling sur les méthodes contrôlées par les clientes telles que les
contraceptifs oraux et les méthodes barrières. (23)
Aider les clients à élaborer des stratégies pour une utilisation continue et correcte des méthodes.
Fournir des conseils sur ce qu’il faut faire si une méthode échoue ou est utilisée de manière incorrecte (expliquer, par exemple,
comment utiliser les contraceptifs oraux comme contraception d’urgence lorsqu’une cliente oublie une pilule).
Proposer des sessions sur la santé reproductive ou donner aux clientes de sources d’instructions qui peuvent aider les femmes à utiliser
correctement les méthodes en leur fournissant davantage de connaissances sur la manière dont les grossesses se produisent et sur le
fonctionnement de la contraception.
Gestion des effets secondaires
Certains clientes ont besoin d’informations sur les effets secondaires les plus communs et la manière de les gérer ou de les surmonter. Les
Enquêtes démographiques et de santé (EDS) et d’autres travaux de recherche identifient les effets secondaires et les problèmes de santé
perçus comme la principale raison avancée par les clientes qui disent avoir cessé d’utiliser la planification familiale. La crainte de ces effets est
aussi la raison principale avancée par celles qui refusent d’adopter des méthodes modernes (24). Une étude réalisée en Afrique a révélé que
les femmes qui reçoivent des services de counseling inadéquats sur les effets secondaires sont plus susceptibles de cesser leur utilisation des
services de planification familiale lorsqu’elles ressentent des effets secondaires que les femmes ayant été dûment informées des effets
secondaires éventuels ; ces dernières sont plus susceptibles de continuer à utiliser la contraception - que ce soit la même méthode ou une
méthode différente et plus acceptable pour elles (25). En Chine, les femmes qui ont bénéficié de services de counseling sur les effets
secondaires du Depo-Provera (DMPA) et d’un soutien constant avant leur utilisation de cette méthode étaient presque quatre fois plus
susceptibles de continuer à utiliser cette méthode que les femmes n’ayant pas bénéficié de ces conseils. (26) Les femmes qui souffrent d’effets
secondaires auxquels elles n’ont pas été dûment préparées risquent de craindre pour leur santé ou de penser que les effets secondaires en
question, même s’ils ne sont pas dangereux, peuvent être permanents ou affaiblissants. (27) Elles sont même susceptibles de blâmer la
méthode pour tout autre problème de santé sans rapport. Ces préoccupations, suivies d’une interruption de l’usage de la méthode, sont
susceptibles de décourager d’autres femmes qui avaient envisagé la méthode, dans la mesure où les rapports négatifs se répandent
rapidement de bouche à oreille. (28)
Identifier les informations correctes et les informations erronées les plus fréquentes sur les méthodes au sein de la communauté et
résoudre les problèmes éventuels par le biais de services de counseling et de distribution d’information.
Dissiper respectueusement toute perception erronée éventuelle. De nombreux clients craignent que la stérilisation masculine ou
féminine n’ait un effet négatif sur la santé ou sur la libido, ou ont des idées fausses quant aux conséquences sur la santé de
l’interruption des règles, du déplacement du stérilet à l’intérieur de l’utérus ou de l’accumulation de pilules contraceptives dans le corps.
Expliquer aux clientes quels sont les effets secondaires communs d’une méthode, pendant combien de temps ces effets sont
susceptibles de durer et quelles sont les stratégies qui permettent de traiter ces effets secondaires.
Inviter les clientes à revenir pour obtenir des conseils si elles se heurtent à des difficultés.
Rassurer les clientes quant au fait qu’elles peuvent toujours changer de méthode si elles ne sont pas satisfaites.
Savoir quand revenir et comment gérer les complications
Les clientes ont besoin d’être conseillées et qu’on leur dise quand elles doivent revenir pour une visite de suivi ou pour se réapprovisionner.
Elles ont également besoin d’informations sur les symptômes des complications rares et la manière de se procurer aussitôt de l’aide si jamais
ces symptômes venaient à se déclarer. (29)
Le prestataire doit:
Prendre rendez-vous pour les visites de suivi.
Indiquer les indications de complications sérieuses et expliquer que faire si elles se produisent. (Donner si possible ces informations par
écrit).
Indiquer aux clientes qu’elles peuvent toujours revenir quand elles veulent à la clinique si elles ont la moindre préoccupation ou si elles
souhaitent arrêter leur méthode ou en changer.
Aider les clientes qui optent en faveur des implants à se souvenir de la date à laquelle ils doivent être retirés (des visites régulières de
suivi sont une bonne solution), et leur dire qu’elles peuvent faire retirer ces implants plus tôt si elles le souhaitent.
Utiliser la session de suivi pour renforcer les informations sur une utilisation correcte et continue de méthodes sous le contrôle de la
cliente et demander à la cliente si elle éprouve des effets secondaires désagréables pour lesquelles elle souhaite l’aide du prestataire.
Utiliser la session de suivi pour identifier toute modification susceptible d’exiger un changement de méthode. Il peut s’agir par exemple
de nouvelles contre-indications médicales, du passage à un nouveau stade de la vie (comme par exemple le désir de tomber enceinte
dans six mois) ou un changement de style de vie (par exemple la cliente a maintenant plusieurs partenaires).
Implications
Les directives ainsi fournies sont le fruit d’une synthèse des enseignements tirés jusqu’à présent quant à la possibilité d’améliorer l’interaction
client-prestataire. Ces enseignements mettent en outre en exergue plusieurs points qui méritent notre attention:
Davantage de recherche.
Une amélioration de la formation.
Une gestion programmatique efficace de l’interaction client-prestataire.
Des stratégies à l’appui d’une interaction solide entre client et prestataire.
Chacun de ces éléments fait l’objet d’une discussion ci-après.
Davantage de recherche
Jusqu’à présent, la majeure partie des travaux de recherche reliant l’interaction client-prestataire à l’adoption, à l’utilisation efficace et à la
poursuite de la planification familiale est de nature corrélative et rétrospective. Il est nécessaire de disposer de davantage de recherche
prospective, en particulier d’opérations de nature quasi-expérimentale, pour identifier avec plus de précision « de quoi a l’air » une bonne
interaction client-prestataire et comment y parvenir. Au nombre des thèmes requérant une recherche plus poussée figurent les suivants:
Quelle est la signification relative des différents éléments de l’interaction client- prestataire pour obtenir les résultats recherchés ? Ces
éléments comprennent : les informations pertinentes et en quantité adéquate, une définition opérationnelle du respect et de la
convivialité, les meilleures manières de préparer les clientes aux effets secondaires normaux des méthodes sans les alarmer inutilement,
comment les prestataires peuvent s’assurer que les clientes comprennent les instructions d’utilisation de la méthode choisie sans les
mettre mal à l’aise, et quels doivent être les éléments de base communs à tout counseling lorsque les prestataires sont pressés par le
temps.
Quelle est la signification des différentes caractéristiques des clientes et des prestataires - qu’elles soient de nature socio-économique,
démographique, sexospécifique ou liées à la personnalité de chacun - par rapport aux résultats obtenus?
Les sessions de counseling doivent-elles être abrégées (en omettant des informations sur toutes les méthodes possibles) ou prolongées
(pour étudier les besoins particuliers éventuels de la cliente)?
Existe t’il un lien entre le temps consacré à une nouvelle cliente et l’efficacité et la continuité de la planification familiale?
Les organisations à base communautaire telles que les groupes de femmes ou d’hommes peuvent- elles offrir efficacement des services
d’information et de counseling en matière de planification familiale et de santé reproductive, pour réduire et compléter les services
fournis par des prestataires souvent débordés?
Quelles sont les méthodes pratiques de parler des risques et de l’efficacité - deux éléments importants en matière de choix contraceptif d’une manière qui soit significative pour les clientes sans les effrayer?
Ce programme de recherche encore incomplet a besoin d’être à la fois peaufiné et étendu.
Améliorations en matière de formation
Bien qu’il y ait encore beaucoup à apprendre, les enseignements tirés des études sur l’interaction client-prestataire ont déjà été incorporés à
certains programmes de formation en santé reproductive et planification familiale. Il est cependant nécessaire de développer, d’adapter et de
disséminer des cursus - tant avant la prise de fonction qu’en service - qui incluent non seulement les éléments nécessaires à une bonne
interaction client-prestataire mais mettent aussi l’accent sur une approche centrale composée d’une interaction dynamique et axée sur le client.
La formation au counseling a permis d’obtenir des résultats positifs tant pour les prestataires que pour les clientes. Même l’éducation assurée à
distance et par la radio peut permettre d’améliorer les interactions entre clientes et prestataires. (30) Ce type de formation permet d’identifier et
de renforcer les compétences dont dispose déjà le prestataire. Les formateurs peuvent offrir aux travailleurs du secteur de la santé un
processus interactif et participatif qui les aide à éviter de fournir trop ou pas assez d’informations à une cliente afin de permettre à celle-ci de
faire un choix éclairé. Dans le cadre d’un projet pilote organisé sur trois sites différents en Amérique latine, un atelier de trois jours a réussi à
former les prestataires de services de planification familiale à l’inclusion de sessions de counseling interactif sur la sexualité, les questions
sexospécifiques et la prévention des MST et du VIH. Pour compléter cet atelier, des équipes sur place ont assuré un suivi et un soutien au
niveau des activités professionnelles. Les premiers résultats indiquent une réaction positive des prestataires comme des clients à cette nouvelle
orientation. Par la suite la recherche sera consacrée aux résultats en matière de planification familiale et de prévention des MST et du VIH (31).
L’efficacité de la formation exige que celle-ci soit fondée sur des principes d’éducation adulte et qu’elle donne en exemple les comportements
qu’elle prône. La formation doit être à la fois interactive et participative, et correspondre aux niveaux de connaissances, aux aptitudes, aux
valeurs et aux émotions des stagiaires pris individuellement ; elle doit avoir une orientation pratique et être variée pour prendre en considération
les différents styles d’enseignement. Outre une formation au counseling, des remises à jour régulières sur la technologie de la contraception et
les MSt/VIH peuvent contribuer à renforcer le degré de confiance en soi du prestataire, le poussant à communiquer des informations complètes
et exactes à ses clientes.
Une gestion programmatique efficace de l’interaction client-prestataire
Cette bonne gestion va au-delà des ateliers de formation réservés à certains membres choisis du personnel d’une installation donnée ; dans
l’idéal, elle voit la participation de tous les membres du personnel qui sont en contact avec les clientes. La gestion de l’interaction clientprestataire inclut des lignes directrices précises, une formation sur le tas, une évaluation de la formation, des rectifications à mi-parcours et un
soutien constant de la direction à l’interaction client-prestataire. Les chefs de service sont tenus de réviser les descriptions de poste et les
indicateurs utilisés pour les évaluations de performance afin de prendre en considération des domaines essentiels tels que l’écoute des clientes
et les questions à leur poser, les choix informés, la courtoisie dont doit faire montre l’ensemble du personnel à l’égard des clientes, l’efficacité
afin de réduire les délais d’attente et divers autres aspects de la qualité des services fournis. La haute direction doit faire clairement
comprendre aux membres du personnel que l’établissement d’un programme axé sur la cliente est la principale priorité et faire preuve de
leadership dans l’application de ce principe. (32)
La direction chargée de l’interaction client-prestataire doit aussi surveiller les produits et les services offerts. Pour offrir des soins de qualité, il
faut disposer de toute une gamme de méthodes sans lesquelles le libre choix d’une cliente se trouve grandement limité. Qui plus est, les
programmes devraient proposer des services parallèles, ou au moins un service de renvoi à des spécialistes, comme par exemple pour le
traitement des MST.
Stratégies à l’appui d’une bonne interaction entre client et prestataire
Lors d’une rencontre internationale sur le counseling organisée par AVSC International en 1992, les participants ont souligné que les politiques
établies par les gouvernements, les bailleurs de fonds et les installations de services peuvent soit faciliter soit entraver une bonne interaction
entre client et prestataire et le processus d’un choix éclairé. (33) Des stratégies claires peuvent insister sur le fait que la cliente a le droit à faire
un choix éclairé et qu’un counseling solide constitue l’obligation en retour du prestataire. Les programmes qui « poussent » les méthodes
permanentes ou de long terme violent en fait le principe de choix informé, alors que les programmes qui proposent toute une série de méthodes
disponibles, complétées par des informations objectives, encouragent les clientes à faire un choix éclairé. Les programmes dont le règlement
exige que les clientes de la planification familiale obtiennent l’approbation de leurs maris ou qu’elles aient déjà un certain nombre d’enfants pour
pouvoir recevoir une méthode particulière limitent sévèrement les possibilités d’un choix éclairé.
De même, les objectifs des programmes et les indicateurs d’évaluation comme les années de protection par couple doivent être employés à bon
escient pour respecter le concept de choix éclairé. S’ils sont perçus comme constituant des quote-parts ou des objectifs spécifiques pour une
méthode donnée ou si des incitations sont offertes, les prestataires risquent de ressentir certaines pressions qui interfèrent avec le counseling
en faveur d’un choix informé (34). Par exemple, les PCA affectent un score numérique à chaque méthode de planification familiale en fonction
de son efficacité en usage normal, les scores les plus élevés étant assignés aux méthodes permanentes ou de long terme, et les plus faibles
aux méthodes de barrière et à la planification familiale naturelle. Les programmes ne doivent jamais récompenser des scores combinés de PCA
dans la mesure où ceci reviendrait à promouvoir les méthodes donnant les scores les plus élevés, ce qui serait en contradiction avec l’objectif
qui est d’aider chaque cliente à choisir librement la méthode qui correspond le mieux à ses besoins.
Pour éviter ce problème, les programmes ne doivent jamais décrire un objectif comme étant « augmenter l’utilisation des méthodes
permanentes et de longue durée. » En effet, un tel objectif peut facilement être interprété comme une cible indépendante des profils et
préférences des clientes. Un libellé des objectifs plus favorable aux clientes, et des indicateurs connexes serait le suivant : « augmenter la
disponibilité des méthodes permanentes et de long terme et d’informations exactes les concernant. » De même, un indicateur de PCA axé sur
les clientes (d’après les sondages des clientes) devrait refléter la combinaison appropriée de méthodes à court terme, à long terme et
permanentes qui corresponde aux désirs et aux besoins de la population cliente.
Conclusion
Les travaux de recherche et l’expérience accumulée par les programmes résumés dans le présent document indiquent qu’une amélioration des
interactions entre clients et prestataires - surtout en ce qui a trait à l’apport d’informations et de services axés sur les clientes - permettra une
augmentation de l’adoption, de l’utilisation efficace et de la poursuite des méthodes de planification familiale, ainsi que du degré de satisfaction
des clientes. Le présent document a tenté de fournir des recommandations destinées aux programmes et aux prestataires qui tentent de
parvenir à ces améliorations. Il identifie par ailleurs les domaines qui ont besoin de davantage de recherche et d’efforts. Et s’il reste encore
beaucoup à faire en matière d’interaction client-prestataire, il existe dans le monde bien des exemples d’efforts qui encouragent des
programmes de qualité. C’est dans ces efforts de promotion d’une bonne interaction client-prestataire dans le cadre des programmes de
planification familiale que l’on trouve une convergence heureuse des objectifs programmatiques et démographiques d’une part, et des principes
de choix éclairé et de respect des droits de la personne de l’autre.
Notes
1.) C. Raymundo et G. Cruz, "Family Planning Client-Worker Interaction as an Ingredient of the Quality of Care" [L’interaction client-prestataire
de services de planification familiale comme ingrédient de la qualité des soins], Philippine Population Journal vol. 9, nos 1-4 (1993). B Mensch
et al., "Meeting Reproductive Goals: The Impact of the Quality of Family Planning Services on Unintended Pregnancy in Peru," [Comment
atteindre les objectifs en matière de planification familiale : l’impact de la qualité des services de planification familiale sur les grossesses non
désirées au Pérou], document de travail no 81 du Population Council (New York: Population Council, 1995). J. Bruce, "Fundamental Elements
of the Quality of Care: A Simple Framework" [Eléments essentiels de la qualité des soins : un cadre de travail simple], Studies in Family
Planning, vol. 21 no 2 (1990). M. Gallen et C. Lettenmaier, "Counseling makes a difference" [Les changements apportés par le counseling],
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Development Review vol. 22 no 4 (1996) : 639-682.
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cliniques de planification familiale en Egypte, document présenté lors de la Réunion annuelle de la Population Association of America à la
Nouvelle-Orléans, mai 1996.
4.) E. Wells, "Family Planning Counseling: Meeting Individual Client Needs," [Le Counseling en matière de planification familiale : comment
répondre aux besoins propres à chaque cliente], Outlook vol. 13 no 1 (1995).
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Pariani et al., "Does Contraceptive Choice Make a Difference to Contraceptive Use? Evidence From East Java ," [Le choix d’une méthode de
contraception affecte t’il son utilisation ? L’exemple de la région Est de Java], Studies in Family Planning, vol. 22, no 6 (1991).
6.) R. Dixon-Mueller, "The Sexuality Connection in Reproductive Health," [La connexion sexuelle en matière de santé reproductive], dans
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1995). S. Guzman Garcia et al., "Documenting Preferences for Contraceptive Attributes," [Documentation des préférences en matière d’attributs
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Human Rights and Family Planning Programs in Mexico and Peru," [Droits des femmes en matière de santé et programmes de planification
familiale au Mexique et au Pérou], 1996.
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9.) D. Oakley, "Rethinking Patient Counseling Techniques for Changing Contraceptive User Behavior," [Nouvelle réflexion sur les techniques de
counseling des patients en vue de de modifier les comportements des utilisatrices de contraceptifs], American Journal of Obstetrics &
Gynecology vol. 170, no 5 (1994) : 1585-1590.
10 M. Ali et J. Cleland, "Determinants of Contraceptive Discontinuation in Six Developing Countries," [Déterminants de l’interruption de l’usage
de la contraception dans six pays en développement], exposé présenté à la réunion annuelle de la Population Association of America, NouvelleOrléans, mai 1996.
11.) M. Brady, communication personnelle, 1996. R. Dixon-Mueller, Population Policy and Women’s Rights: Transforming Reproductive Choice
[Politique en matière de population et droits des femmes : la transformation des choix en matière de reproduction] (Westport, CT : Praeger,
1993). S. Edward, "The Role of Men in Contraceptive Decision-Making: Current Knowledge and Future Implications": [Le rôle de hommes dans
le processus de prise de décision sur la contraception : connaissances actuelles et implications futures], Family Planning Perspectives vol. 26
no 2 (1994) : 77-82.
12.) Y. Kim et al., Measuring the Quality of Family Planning Counseling: Integrating Observations, Interviews, and Transcript Analysis in Ghana
[Evaluation de la qualité du counseling en matière de planification familiale : intégration des observations, des entretiens et de l’analyse des
procès-verbaux au Ghana] (Baltimore, MD : Johns Hopkins University Center for Communication Programs, 1994).
13.) L. Brown et al., Improving Patient-Provider Communication: Implications for Quality of Care [L’amélioration des communications entre
patient et prestataire : implications pour la qualité des services fournis] (Bethesda, MD : University Research Corporation, 1995). D. Roter et J.
Hall, Doctors Talking with Patients, Patients talking with Doctors: Improving Communication in Medical Visits [Lee médecins parlent aux patients,
les patients parlent aux médecins : comment améliorer les communications lors de visites médicales] (Westport, CT : Auburn House, 1992).
14.) Huezo and Malhorta, "Choice and User-Continuation." [Choix et continuité d’utilisation par les usagers].
15.) Delbanco et Daley, "Through the Patient’s Eyes," [Le point de vue du client]. Ley, "Satisfaction, Compliance, and Communication."
[Satisfaction, respect et communication].
16.) K. Bertakis, "The Communication of Information From Physician to Patient: A Method for Increasing Patient Retention and Satisfaction," [ La
communication d’informations par le médecin au patient : une méthode d’améliorer la rétention des informations par le patient et sa satisfaction],
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17.) S. Wittet et al., "Nepal: Evaluation of Family Planning Booklets: Report" [Népal : Evaluation des brochures sur la planification familiale :
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Contraception," [Communication sur la contraception], Populi vol. 11, no 2 (1992) : 31-39.
18.) E. Murphy et al., "Improving Interactions with Clients: A Key to High-Quality Services" [L’amélioration des interactions avec les clients : la
clé à des services de haute qualité], Outlook vol. 17 no 2 (1999).
19.) N. Oomman, "Sexuality: Not Just a Reproductive Health Matter [La sexualité : plus qu’une question de santé reproductive], Reproductive
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20.) E. Eggleston et al., "Sexual Activity and Family Planning: Behavior, Attitudes and Knowledge among Young Adolescents in Jamaica,"
[Activité sexuelle et planification familiale : comportements, attitudes et connaissance des jeunes adolescents en Jamaïque], exposé présenté à
l’occasion de la réunion annuelle de la Population Association of America, Nouvelle-Orléans, mai 1996.
21.) S. Pachauri, "Relationships between AIDS and Family Planning Programmes: A Rationale for Integrated Reproductive Health Services,"
[Relations entre le SIDA et les programmes de planification familiale : une justification pour la création de services intégrés de santé
reproductive], Health Transition Review, supplément au vol. 4 (1994) : 321-348.
22.) M. Caraël et al., "Extramarital Sex: Implications of Survey Results for STD/HIV Transmission," [ Relations sexuelles en dehors du mariage :
implications des résultats des enquêtes pour la transmission des MST et du VIH], Health Transition Review, supplément au vol. 4 (1994) : 153172.
23.) W. Rinehart et al., "GATHER Guide to Counseling," [Manuel GATHER du counseling], Population Reports, Série J, no 48 (1998).
24.) Ali et Cleland, "Determinants of Contraceptive Discontinuation" [Facteurs déterminant l’interruption de l’utilisation de la contraception].
25.) N. Cotten et al., "Early Discontinuation of Contraceptive Use in Niger and the Gambia" [Interruption précoce de l’utilisation de la
contraception au Niger et en Gambie], International Family Planning Perspectives, vol. 18, no 4 (1992) : 145-149.
26.) Z. Lei et al, Contraception, vol. 53, no 6 (1996) : 357-361.
27.) G. Mtawali et al., "Contraceptive Side Effects: Responding to Clients’ Concerns," [Les effets secondaires des contraceptifs : Comment
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28.) Bongaarts et Watkins, "Social Interactions and Contemporary Fertility Transitions", [Interactions sociales et transitions contemporaines en
matière de fertilité].
29.) R. Hatcher et al., The Essentials of Contraceptive Technology: A Handbook for Clinic Staff [Eléments essentiels de la technologie de la
contraception : Manuel à l’usage du personnel des cliniques] (Baltimore, MD : Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health, 1997).
30.) C.Steele, "Counseling: An Evolving Process," [Le counseling : un processus évolutif], International Family Planning Prespectives vol. 19, no
2 (1993) : 67-71. Y. Kim et al, "Improving the Quality of Service Delivery in Nigeria" [Comment améliorer la qualité de la prestation des services
au Nigeria], Studies in Family Planning vol. 23 no 2 (1992) : 118-127. K. Heckert, "The Distamce Education and Interpersonal Communication
and Counseling Projects in Nepal" [Les projets de télé-éducation et de communications interpersonnelles et de counseling au Népal], exposé
présenté à la réunion anuelle de l’American Oublic Health Association, 1996.
31.) J. Becker, "Integrating Sexuality into Family Planning Services" [L’intégration de la sexualité dans les services de planification famliale],
exposé présenté à un séminaire de l’IPP/WHR et du Population Council intitulé "What’s Sex Got to Do with It," [Qu’est ce que le sexe a à voir
avec ça] (1996).
32.) V. Jennings et al., "Analyzing the Organizational Context for Positive Client-Provider Interaction: A Leadership Challenge,: [L’analyse du
contexte organisationnel requis pour une interaction positive entre clientes et prestataires : un défi pour les responsables], MAQ Papers vol. 1,
no 1 (Washington, D.C., USAID, Bureau chargé des affaires de population, 2001.
33.) AVSC International, Family Planning Counseling: The International experience [Le counseling en matière de planification familiale :
l’expérience internationale] (New Yorkm AVSC International, 1992). A Fort, "More Evils of CYP" [Autres problèmes dûs à la protection coupleannée ou PCA ], Studies in Family Planning, vol. 27 n0 4 (1996) : 228-231.
34.) AVSC International, Family Planning Counseling [Counseling en matière de planification familiale] ; A. Fort, "More Evils of CYP" [Autres
problèmes dûs à la protection couple-année].
Authors
Elaine Murphy, PATH
Cynthia Steele, AVSC International
Une version abrégée du présent document figure dans les Recommandations pour la mise à jour de certaines pratiques d’utilisation des
contarceptifs, Vol. II, un produit du Groupe de travail technique du Bureau des affaires de populations de l’USAID sur la Maximisation de l’accès
et de la qualité.Ces Recommandations ont été publiées par le Programme INTRAH (International Training in Health) de l’Université de la
Caroline du Nord à Chapel Hill en décembre 1997. Les auteurs souhaitent exprimer leur reconnaissance à leur collègues du Comité MAQ/CPI
et de l’USAID/MAQ pour leurs contributions.
Ce document a été produit pour l’Initiative MAQ par le projet pour le Développement de la planification familiale de Management Sciences for
Health.
La préparation du présent document a bénéficié du soutien du Centre pour les affaires de population, de santé et de nutrition de l’Agence des
Etats-Unis pour le développement international. Ce document ne constitue pas une déclaration officielle de politique de l’USAID, ou la position
des organisations représentées par les auteurs.
Le présent document est une publication de l’Initiative pour la maximisation de l’accès et de la qualité (MAQ) - une initiative de l’Agence des
Etats-Unis pour le Développement international (USAID), des agences de collaboration, des partenaires dans les pays et d’autres
collaborateurs pour mettre en place les méthodes les plus modernes permettant de maximaliser l’accès à la planification familiale et à d’autres
services choisis de santé reproductive, et leur qualité.
Pour obtenir un exemplaire de ce document MAQ, prière de contacter le chargé de l’Initiative MAQ à l’adresse suivante :
Bureau chargé des affaires de population / Division de la recherche
USAID
Washington, DC 20523-3601
Tél. : 202-712-4548
Fax : 202-216-3404

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