Bonnes pratiques et gestion des risques associés aux PICC Picc Line

Bonnes pratiques et gestion des
risques associés aux PICC
Recommandations par consensus
formalisé
Réunion d’information 23 juin 2014
Baghdadi Nouara
Picc Line
• PICC pour Peripherical Inserted Central Catheter
ou cathéter central inséré par voie périphérique
• Technique développée en Amérique du Nord dans les années 90
– Diminution de l’indication de pose des voies veineuses centrales
conventionnelles
• En France depuis 2005
– Montée en charge de la pose de ce type de dispositif
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Gestion du Picc Line :
Des points à maîtriser
• Pose du PICC
• Indications par les médecins prescripteurs
• Conditions de pose
• Gestion du PICC
• Réfection du pansement
• Quel système de fixation spécifique?
• Gestion de la valve et des lignes veineuses
• En établissement de soins et au domicile
Bonnes pratiques et gestion des risques
associés aux PICC
Risques associés aux PICC
• Risque infectieux (bactériémie/1000 j.cathéter)
–
–
–
–
–
CVP :
0.5
CCI, abord séquentiel :
0,5
PICC :
1à2
CVC à émergence cutanée : 1,5 à 2,5
CVC vs PICC : 13 études, IRR : 0,91 (0,46-1,79)
(Chopra V et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2013)
• Risque de thrombose veineuse :
– PICC :
– CVC :
6,3%
1,3% (11 études, OR : 2,55, IC95% : 1,54-4,23)
(Chopra V et al, Lancet ID 2013)
• Risque d’occlusion :
– Plus élevé pour les PICC / CVC
• Confort pour le patient :
– Meilleur pour le PICC / CVP
Indications des PICC
• En remplacement d’un CVP si durée attendue > 7 j.
• En remplacement d’un CVC/CCI si durée attendue < 3 mois
• Type de PICC :
– Monolumière (≤ 4 Fr) plutôt que multilumière (≤ 5 Fr)
– Diamètre < au tiers du diamètre de la veine (sous garrot)
• Principales indications :
–
–
–
–
Réanimation
Nutrition parentérale
Onco-hématologie
Antibiothérapie prolongée
• Principales contre-indications :
–
–
–
–
Choc avec nécessité de remplissage rapide
Insuffisance rénale avec hémodialyse envisagée
Du coté d’un curage axillaire, lymphœdème,
Proximité de lésions cutanées infectées
Indications des PICC
Principales indications des accès vasculaires
< 7 j.
7 j. à 1 m.
1 à 3 m.
> 3 m.
PICC
Non
Oui
Oui
Non
CVP
CVC courte durée
CVC longue durée
CCI (séquentiel)
Oui
Oui
Non
Non
Possible
Oui
Non
Non
Non
Non
Oui
Non
Non
Non
Oui
Oui
Pose des PICC - 1
• Choix collégial du matériel
• Choix du PICC (pas de consensus) :
- Valve intégrée distale ou proximale ?
- Polyuréthane ?
- Longueur d’emblée adaptée ou non ?
• Acte programmé
• Au bloc opératoire/radiologie
interventionnelle/réanimation
• Conditions d’asepsie chirurgicale (recommandations SF2H 2013)
–
–
–
–
Concernant l’hygiène corporelle ou toilette préopératoire,« Il est recommandé de réaliser au moins une
douche préopératoire (B3). Aucune recommandation ne peut être émise sur le type de savon (savon
antiseptique ou savon non antiseptique) à utiliser pour la douche préopératoire (C2). »
Concernant la préparation cutanée locale. Avant la réalisation de l’antisepsie : « Il est recommandé de
réaliser une détersion sur une peau souillée (C3). »
Pour l’antisepsie : « Il est fortement recommandé de pratiquer une désinfection large du site opératoire
(A1). Il est recommandé de privilégier un antiseptique en solution alcoolique
(B3) ».
Pose des PICC - 2
•
•
•
V. basilique > humérale (brachiale) >
céphalique, selon repérage
Au dessus du pli du coude
Pas d’antibioprophylaxie
Pose des PICC - 3
• Sous échoguidage temps réel (règles
d’asepsie)
• Vérification en fin de procédure :
extrémité à la jonction VCS/OD
(scopie, RxP, écho, guide ECG, ..)
• Longueur extériorisée minimale
• Check-list de la pose, traçabilité
(longueur extériorisée)
• Utilisation d’un stabilisateur (ou
suture ? pas de consensus)
• Pansement initial stérile et absorbant
La ligne veineuse
Ligne veineuse
Partie intravasculaire
Embase
Clamp
Extrémité
distale
Extrémité
Proximale
Rampe
Connexion directe
(ou avec valve)
Prolongateur court
Robinet proximal
(facultatif)
Gestion de la ligne veineuse
• Douche possible sous protection imperméable
• Toute manipulation juste après friction par PHA
• PICC en perfusion continue, sans valve :
Gestion de la ligne veineuse
• Douche possible sous protection imperméable
• Friction par PHA juste avant toute manipulation
• PICC en perfusion continue, avec valve :
Gestion de la ligne veineuse
• Douche possible sous protection imperméable
• Friction par PHA juste avant toute manipulation
• PICC en perfusion discontinue :
• Pansements :
- Point d’insertion et système de fixation protégés par un
pansement
- Connectique protégée par un autre pansement
- Transparent semi-perméable
- Pas de pommade antibiotique (filmogène possible)
- Pansements imprégnés d’antiseptiques pas
systématiquement indiqués
Pansement
• Première réfection à J1 si compresse présente
• Durée entre chaque pansement : 8 jours maximum (4 j si
opaque), sauf si souillé ou décollé
• Changement du stabilisateur (et de la valve si présente)
tous les 8 j.
Stabilisateur
Pansement stérile
transparent semiperméable
Pansement stérile
transparent semiperméable
Réfection du pansement
•
•
•
•
Opérateur : masque chirurgical, coiffe
Patient : masque chirurgical (coiffe ? = pas de consensus)
Retrait du pansement par étirement (gants non stériles)
Réfection du pansement :
– FHA, puis gants stériles
– Antisepsie cutanée (idem pose)
• Changement du stabilisateur (si présent) et de la valve
proximale (si présente)
Gestion des lignes 1
• Friction par PHA avant toute manipulation
• Manipulation aseptique avec compresses stériles
imprégnées d’antiseptique alcoolique
• Ligne principale (robinets, rampes, valves/connecteurs de
sécurité) : durée maximale : 4 j.
• Système d’injection actifs préférables
• En cas de non-utilisation du PICC (≥ 4 j.) : prolongateur
enlevé et ligne fermée.
• Si connecteur de sécurité (valve) : septum préfendu,
désinfection facile, transparente, étanche
• Manipulation proximale :
– opérateur : masque chirurgical, gants stériles
– patient : masque chirurgical (ou à défaut tête tournée)
Gestion des lignes 2
Durée maximale : 4 j.
Ligne veineuse
Embase
Durée maximale : 8 j.
Clamp
Rampe
Connexion directe
(ou avec valve)
Prolongateur court
Robinet proximal
(facultatif)
Gestion des lignes 3
• Rinçage des PICC :
–
–
–
–
Après toute injections médicamenteuse
10 mL en plusieurs poussées successives (20 mL si produit visqueux)
Seringues d’au moins 10 mL
Vérifier l’absence de résidus dans la ligne
• Rinçage des valves :
– Pas de consensus sur le choix des valves
– Clampage du PICC si présence de valves :
o Valve à «pression positive» : rincer en pulsé et déconnecter sans
clamper
o Valve «neutre ou négative» : rincer en pulsé et clamper le temps
de la déconnexion (risque de reflux)
Utilisation du robinet proximal
•
•
•
•
Placé après le prolongateur court
Sous réserve d’une asepsie stricte
Pour la transfusion sanguine, les produits visqueux
Pour les prélèvements sanguins
• Prélèvements sanguins :
–
–
–
–
–
Au niveau du robinet proximal
Utilisation d’un corps de pompe à usage unique
Ne pas utiliser les premiers ml de sang sauf pour hémocultures
Ne pas réinjecter la purge
Suivis d’un rinçage
Information, éducation
• Patient :
– Conseils pratiques (douche possible sous protection
imperméable )
– Information des risques et des complications possibles
– Patient et ses proches associés à la prévention
– Fiche de suivi ou carnet de surveillance
• Professionnels de santé :
– Formation spécifique impérative (sinon, contre-indication au
PICC)
– Protocoles écrits et actualisés, communs au réseau de soins
Information, éducation
• Surveillance, traçabilité (quel que soit le lieu de prise en
charge) :
–
–
–
–
–
Pose du PICC et des soins,
Dossier du patient et fiche de suivi/carnet de surveillance
Mutualisation des fiches de suivi entre intervenants
Longueur extériorisée du PICC notée à chaque pansement
Surveillance clinique locale et générale, signalement si signes locaux
ou généraux
– Suspicion de thrombose : échographie-doppler
• Surveillance et évaluation :
– Connaissances et pratiques évaluées,
– Intérêt d’une check-list à la pose, et des bundles de prévention
(notamment évaluation de la nécessité du maintien)
– Surveillance du risque infectieux dans chaque établissement de santé
– Signalement interne en cas d’infection grave
Groupe de travail
Coordination
Experts cotateurs
CHAIZE Pascale, LUCET Jean-Christophe,
SAVEY Anne,
BLANCHARD Hervé, DOUARD Marie Cécile,
N’GUYEN Sophie, SANLAVILLE Nathalie
ALBERT Odile, BERGER Pierre, BORGEY France,
BURGEL Lydie, CASTAN Bernard, CHABROT
Pascal, DEWAS Caroline, DUCHAMP Anne,
GUILLAUME Maryse, HERACLIDE-HOULBERT
Bénédicte, JOLY Francisca, MIMOZ Olivier,
ROSAY Hervé, SAINT RAYMOND Christel,
TOUTAIN-RIGOLLET Agnès, VUOTTO Fanny
Comité de pilotage
ADJAMAGBO Béatrice, BARNOUD Didier,
DANE Monique, LEMERLE -SAULPIC Juliette,
LEPAPE Alain, LURTON Yves, NOVEJOSSERAND Raphaele, NOVELLI Luigi,
POTTECHER Béatrice, RAMMAERT Blandine,
SOUFIR Lilia, TISSERAND Philippe
Experts rédacteurs/cotateurs
DUPONT Christian, GRAU Delphine, KRIEGEL
Irène, LASHERAS-BAUDUIN Agnès, MARCY
Pierre Yve, NOVAKOVA Ivana, TEQUI Brigitte
Groupe de lecture
BAGHDADI Nouara, BARLOGIS Vincent,
CHAMBRIER Cécile, CLAISSE Jean-Pierre,
DESRUENNES Eric, ERB Martine, ESPEROU
Hélène, KEITA-PERSE Olivia, LAVAL
Guillemette, LEBRAS Yann, LEGOUT Laurence,
MAGNE Nicolas, MANUEL Clara, MIGUERES
Brigitte, QUETANT Sébastien, RENAUD
Bernadette, SCHNEIDER Stéphane, SOUWEINE
Bertrand, TIMSIT Jean-François, ZAHAR JeanRalph