Mise en page 1 - Université de Tunis El Manar

Transcription

PRECIS DE L’EPURATION
EXTRARENALE EN REANIMATION
Mohamed Jalel HMIDA
PRECIS DE L’EPURATION EXTRA RENALE EN REANIMATION
1
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L IS T E D E S CO L L A B ORATE URS
BAFFOUN Anis
Médecin hémodialyseur,
Service d’hémodialyse, Hôpital militaire de Tunis
BALMA Ahmed
Professeur, Anesthésiste Réanimateur,
Chef de service des urgences, Hôpital militaire de Tunis
BARAKET Mohamed
Assistant Hospitalo-Universitaire, Anesthésiste Réanimateur,
Service d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Militaire de Tunis
BELHAJ Mondher
Maître de Conférences Agrégé, Anesthésiste Réanimateur,
BELHAJ Raoudha
Médecin hémodialyseur
Chef du centre d’hémodialyse, Clinique CNSS, El Khadra
BEN SALAH Mohamed
Médecin Hémodialyseur, Service d’Hémodialyse,
Hôpital Militaire de Tunis
BOUAKEZ Naoufel
Médecin hémodialyseur
Chef du centre d’hémodialyse, Clinique El Manar
DHAHRI Sami
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FERJANI Mustapha
Professeur, Anesthésiste Réanimateur,
Chef de Service d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Militaire de Tunis
GHARSALLAH Hédi
HARZALLAH Kaies
Assistant Hospitalo-Universitaire, Néphrologue,
Unité de greffe d’Organes, Hôpital Militaire de Tunis
HICHRI Noureddine
JEBALI Adel
Maître de conférences Agrégé, Anesthésiste Réanimateur,
Service d’Anesthésie Réanimation, Hôpital militaire de Tunis
LABBENE Iheb
Maître de Conférences Agrégé, Anesthésiste Réanimateur,
LAMINE Khaled
Maître de conférences Agrégé, Anesthésiste Réanimateur,
LEBBI Anis
Assistant Hospitalo-universitaire, Anesthésiste Réanimateur,
TAGORTI Mohamed
Médecin Hémodialyseur, Service d’Hémodialyse,
Hôpital Militaire de Tunis
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A mon maître Professeur Mohamed DHAHRI
En hommage pour tout le travail réalisé dans le domaine
de l’anesthésie réanimation et de l’hémodialyse en Tunisie
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P R EA M BU LE
Avant de parler de l’ouvrage, il m’est difficile de ne pas donner mes appréciations sur son auteur.
Lorsque j’ai démarré ma carrière de médecin spécialiste au cours des années soixante dix au sein de l’hôpital militaire principal d’instruction de
Tunis (HMPIT), j’ai eu le privilège d’avoir comme premier interne et par la
suite comme premier résident le docteur Jalel Hmida à partir de 1978. Depuis cette date, nous sommes devenus inséparables.
Je suis réellement fier de le considérer comme un fils et comme un ami. Il a
été l’un des piliers principaux qui ont contribué à la création du département
d’anesthésie réanimation et d’hémodialyse de l’HMPIT.
Il s’est imposé par son sérieux, sa motivation, sa conscience professionnelle,
sa rigueur et sa compétence dans le travail à un tel point que j’étais très heureux de lui confier la direction du centre d’hémodialyse de l’HMPIT en 1991.
En 1992, nous avons relevé ensemble le défi de démarrer les premières
greffes rénales de l’HMPIT. Et ce fut une brillante réussite qui lui a préparé
le terrain par la suite pour la coordination des greffes d’organes dans notre
hôpital puis plus récemment à la direction générale du centre national pour
la promotion de la transplantation d’organes (CNPTO).
Le docteur Jalel Hmida n’a pas usurpé ces responsabilités. Il les a bien méritées.
Revenons à l’ouvrage qui était en gestation depuis au moins une dizaine
d’années. Son indication se faisait sentir :
*en raison de l’insuffisance rénale aigue qui devient une préoccupation essentielle à tous les anesthésistes réanimateurs avec le développement d’une
chirurgie de plus en plus audacieuse et avec la fréquence croissante de la
traumatologie lourde.
*et parce que bientôt dans quelques années, plus d’un million de patients à
travers le monde seront maintenus en vie par l’hémodialyse qui reste le traitement substitutif essentiel de l’insuffisante rénale chronique.
Ce manuel s’adresse à des étudiants, des internes, des résidents, des praticiens, des néphrologues, des anesthésistes réanimateurs, des urologues, des
internistes, des infirmiers, qui pratiquent dans un milieu de réanimation, de
néphrologie ou d’hémodialyse.
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Son but est de faire connaître des notions fondamentales de l’épuration
extra-rénale, la durée et la fréquence de la dialyse, le monitorage per- dialytique, les différents modes d’épuration extra rénale, le choix d’une technique d’épuration extra rénale.
Enfin ce manuel clair et didactique est le fruit de l’expérience et de la motivation d’un médecin qui force notre respect et notre estime et qui mérite
nos compliments et nos remerciements.
Mohamed DHAHRI
Ancien chef de département d'Anesthésie
Réanimation et d'hémodialyse
à l'hôpital militaire principal d'instruction de Tunis
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S O M M A I R E
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I- INTRODUCTION
II- MECANISMES PHYSICO-CHIMIQUES DE L’EPURATION
EXTRARENALE
II-1- Diffusion ou conduction
II-2- Ultrafiltration ou convection
II-3- Substitution
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III- CIRCULATION SANGUINE EXTRACORPORELLE
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IV- LE DIALYSAT
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V- ULTRAFILTRATION ET SUBSTITUTION
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VI- DUREE ET FREQUENCE DES SEANCES
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VII- MONITORAGE PER-DIALYTIQUE
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VIII- DIFFERENTS MODES D’E.E.R
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IX- EFFETS SECONDAIRES DE L’E.E.R
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X- CHOIX D’UNE TECHNIQUE D’E.E.R
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CAS CLINIQUE
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III-1- Accès au sang
III-2- Circuit sanguin extracorporel
III-3- Volume sanguin extracorporel
III-4- Anticoagulation du circuit sanguin
III-5- Filtre de dialyse
III-6- Préparation du circuit sanguin extracorporel
IV-1- Eau traitée
IV-2- Concentrés de dialyse
IV-3- Effets bénéfiques et délétères du dialysat
VII-1- Monitorage du malade
VII-2- Monitorage du générateur et de la technique
IX-1- Syndrome de déséquilibre osmotique
IX-2- Hypoxémie per-dialytique
IX-3- Hypotension artérielle per-dialytique
IX-4- Problèmes nutritionnels de l’E.E.R
IX-5- Elimination des médicaments au cours de l’E.E.R
IX-6- Effets secondaires liés à l’utilisation du circuit sanguin extracorporel
IX-7- Effets délétères du dialysat
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I- INTRODUCTION
L’épuration extrarénale (E.E.R) en réanimation s’adresse essentiellement à des
malades en insuffisance rénale aiguë (I.R.A) ou en insuffisance rénale chronique (I.R.C) qui présentent une ou plusieurs altérations de leurs fonctions
vitales (cardio-circulatoire, neurologique, respiratoire etc…). C’est le cas notamment des insuffisants rénaux aigus polytraumatisés, brûlés, écrasés, septiques ou des insuffisants rénaux chroniques présentant un oedéme aigu
pulmonaire de surcharge, un état de choc cardiogénique compliquant un infarctus de myocarde ou des suites post-opératoires compliquées de choc septique ou de détresse respiratoire.
En plus de cette indication essentielle, on assiste depuis plusieurs années à
un élargissement des indications de l’E.E.R à des malades sans altération de
la fonction rénale, mais qui présentent un état septique grave, une acidose
lactique sévère ou une insuffisance cardiaque avancée résistante au traitement digitalo-diurétique et en attente d’une greffe cardiaque.
Les objectifs de l’E.E.R devant toutes ces situations visent à :
1. Pallier aux conséquences de la défaillance des fonctions rénales.
2. Eliminer certains médiateurs de l’inflammation (cytokines) chez les
malades présentant un sepsis grave, un polytraumatisme majeur ou des
brûlures étendues.
3. Maintenir un équilibre hydro-électrolytique et acido-basique proche de
la normale (correction d’une acidose lactique, d'une dysnatrémie, d'un
trouble de la volémie etc…).
Malgré les avantages de l’E.E.R, certains effets secondaires lièes aux techniques d’E.E.R peuvent aggraver et alourdir le pronostic, c’est le cas du syndrome de déséquilibre dialytique à l’origine d’une aggravation de l’oedème
cérébral ou de l’ultrafiltration pirate «water schift» à l’origine d’une hypovolémie avec altération de l’état hémodynamique. Ces effets secondaires peuvent être réduits par un choix approprié de la technique d’E.E.R. Ce choix
doit tenir compte des avantages et des inconvénients de chaque technique
et de la nature de la pathologie des malades de réanimation.
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- Indications :
E.E .R EN REANIMATION
* I.R.A ou I.R.C avec atteinte d’une ou de plusieurs fonctions vitales
* Autres (sepsis – brûlures étendues…)
- Objectifs :
*Pallier aux conséquences des défaillances des fonctions rénales
*Eliminer les médiateurs de l’inflammation (cytokines)
- Choix de la technique :
Fonction de la pathologie, des avantages et des inconvénients de la
technique
II- MECANISMES PHYSICO-CHIMIQUES DE L’E.E.R
Le remplacement des fonctions rénales par l’utilisation des différentes techniques
d’E.E.R au cours de l’insuffisance rénale ne concerne que certaines d’entre elles
(élimination de l’eau et des déchets du métabolisme azoté, équilibre hydro électrolytique, phosphocalcique et acido-basique). La production de l’érythropoïétine, l’activation de la vitamine D et le métabolisme de l’insuline ne sont pas
concernés par l’E.E.R et nécessitent une prise en charge particulière. L’élimination de l’eau et des déchets azotés, l’équilibre hydro électrolytique, acido-basique et phosphocalcique au cours de l’E.E.R font appel aux propriétés
physico-chimiques d’une membrane semi-perméable (filtre de dialyse ou dialyseur). Cette membrane semi-perméable est configurée le plus souvent sous forme
de capillaires (10.000) au niveau du filtre de dialyse. (Figure 7).
Figure 1 : diffusion à travers une membrane semi perméable
Les échanges entre le sang du malade et la solution de dialyse reposent sur
deux principes physico-chimiques :
- la diffusion ou conduction (Figures 1,2,3)
- l’ultrafiltration ou convection (Figure 3)
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II-1- Diffusion ou conduction
Le transfert par diffusion est un transfert passif de solutés à travers une membrane semi-perméable (M.S.P) selon un gradient de concentration existant de
part et d’autre de la membrane. Le sens du transfert pour un soluté donné
se fait de la solution la plus concentrée vers la solution la moins concentrée.
La quantité de solutés traversant la membrane par diffusion (Nd) dépend de
trois facteurs :
- le coefficient de perméabilité de la membrane (Ko)
- la surface efficace de la membrane (A)
- la différence de concentration de part et d’autre de la membrane (∆.C)
Nd = Ko .A . ∆ c
II-1-1- Coefficient de perméabilité de la membrane (Ko)
Pour passer au travers d’une membrane, le soluté doit traverser trois compartiments dans un sens ou dans un autre. Ces trois compartiments sont : le
sang, la membrane semi perméable et le bain de dialyse. Ces différents milieux peuvent ralentir ou empêcher le passage du soluté en fonction de l’importance des résistances propres à chacun de ces trois compartiments. La
somme de ces trois résistances (sang R.S, membrane R.M, bain de dialyse
R.D) est appelée Ro (Ro = RS + RM + RD). Le coefficient global de perméabilité de la membrane Ko est l’inverse de la résistance (Ko = 1/Ro). Par
conséquent chaque fois que la résistance augmente, le Ko diminue et la
quantité de soluté Nd qui traverse la membrane par diffusion diminue.
II-1-1-1- Résistance membranaire (RM)
La résistance d’une membrane au passage d’un soluté donné dépend de son
épaisseur, de la taille de ses pores et de ses propriétés physico-chimiques
- Epaisseur :
La diminution de l’épaisseur d’une membrane semi-perméable destinée à
la dialyse permet une meilleure élimination des solutés. Cependant, cette
diminution est limitée par la résistance mécanique de la membrane qui
conditionne sa rupture en cas d’augmentation de la pression sanguine au
niveau du capillaire. Actuellement l'épaisseur des membranes pour E.E.R
peut être abaissée jusqu'à 8µ surtout pour les membranes semi synthétiques
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dérivées de cellulose qui possèdent une résistance mécanique plus élevée
que les membranes synthétiques (épaisseur à 30µ environ).
- Diamètre des pores :
Une membrane semi-perméable pour E.E.R possède une structure poreuse.
La taille des pores conditionne le passage des solutés. Le transfert et le passage des solutés de faible poids moléculaire à travers les pores ne pose pas
de problème quelle que soit la nature de la membrane. Pour les moyennes
molécules la nature de la membrane intervient dans le transfert de ces solutés.
C’est ainsi que pour les membranes synthétiques, (polysulfone, polyéther
sulfone, polyacrylonitrile, polycarbone etc…) le passage des moyennes molécules dont le diamètre est supérieur à 1000 daltons (Vitamine B12, ß2
micro globuline, endotoxines…) est plus aisé que pour les membranes naturelles cellulosiques ou synthétiques dérivées du cellulose (type cuprophane, diacétate de cellulose, triacétate etc…). Cependant, ce passage reste
faible même avec les membranes synthétiques en l’absence d’une ultrafiltration élevée (supérieure à 30 ml/Kg/h).
Les éléments figurés du sang et les bactéries ne traversent pas la membrane
de dialyse. (Figure 2)
Figure 2 : Perméabilité de la membrane de dialyse
aux différents constituants du sang et du dialysat
- Moyennes molécules M.M (Vit B12, endotoxines, ß2 microglobuline).
- Petites molécules P.M (Urée, Créatinine, Potassium, Sodium, Bicarbonate).
- E.F.S = éléments figurés du sang.
- M.S.P : Membrane semi-perméable
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- Propriétés physico-chimiques :
Ces propriétés conditionnent le transfert des solvants. C’est ainsi que certaines membranes améliorent l’élimination de l’eau et par conséquent les solutés contenus dans le solvant.
Figure 3 : Substances épurées par diffusion et par ultrafiltration
II-1-1-2- Résistance du film sanguin (R.S)
La résistance au passage des solutés du compartiment sanguin vers le dialysât diminue proportionnellement avec la diminution de l’épaisseur du film sanguin.
Actuellement l’épaisseur du film sanguin au niveau des capillaires ou des
plaques peut atteindre 100 à 150µ permettant ainsi une diminution importante de la résistance du film sanguin.
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II-1-1-3- Résistance du dialysat (R.D)
La résistance au passage des solutés du compartiment dialysat vers le sang diminue avec l’augmentation du débit dialysat. Ce dernier favorise le balayage
et le renouvellement permanent des couches limites avoisinant la membrane.
Ro = RM + RS + RD
- RM = résistance de la membrane
- RS = résistance du film sanguin
- RD = résistance du dialysat
II-1-2- Surface efficace de la membrane (A)
Plus la surface d’une membrane est grande et plus le transfert de solutés est
important. La surface du filtre peut diminuer au cours de la séance d’E.E.R,
on parle alors de surface efficace qui participe réellement aux échanges. La
perte de surface de la membrane au cours de la séance de dialyse est due
essentiellement à la thrombose d’un certain nombre de capillaires ou de
plaques qui constituent le filtre pour E.E.R et à l’existence de bulles d’air au
niveau du dialysat qui restent piégées entre les capillaires.
∆ .C)
II-1-3- Gradient de concentration sang-dialysat (∆
Plus le gradient de concentration de part et d’autre de la membrane est
grand, plus le transfert est important. Cette condition est réalisée quand :
- Le bain de dialyse ne contient pas le soluté à éliminer (urée, créatinine …).
- Le bain de dialyse circule à contre courant de la circulation sanguine. Cette
circulation à contre courant permet de maintenir un gradient de concentration important tout au long des capillaires.
Le transfert par diffusion est un transport passif de solutés du sang du malade vers le dialysat sans passage de solvant. Le transfert inverse, du dialysat vers le sang, est désigné sous le terme de rétro diffusion.
II-2- Ultrafiltration ou convection
Le transfert par convection est un transfert simultané du solvant et d’une fraction des solutés qu’il contient sous l’effet d’une différence de pression hydrostatique (Figure 3).
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La quantité de solutés transférée par ultrafiltration (NUF) est égale:
NUF = T x Cs x QF
T = Coefficient de tamisage
Cs = Concentration du soluté
QF = Coefficient de filtration de la membrane
II-2-1- Coefficient de tamisage
Il est défini pour un soluté donné par le rapport de la concentration de ce
soluté dans l’ultrafiltrat sur sa concentration au même moment dans le
plasma (Figure 4). Ce coefficient de tamisage est égal à 1 pour les solutés de
faible poids moléculaire (urée, créatinine) et ceci quelle que soit la nature
de la membrane ; par contre pour les solutés de poids moléculaire élevé, ce
cœfficient dépend pour un soluté donné essentiellement de la nature de la
membrane. Il est beaucoup plus bas pour les membranes cellulosiques que
pour les membranes synthétiques.
Coefficients de tamisage (en%) comparés de la membrane basale glomérulaire et des membranes
en polysulfone et en diacétate pour des solutés de poids moléculaire croissant
Figure 4 : coefficient de tamisage du filtre selon sa nature
II-2-2- Concentration du soluté (C.S))
C’est la concentration du soluté concerné dans le plasma au moment du recueil de l’ultrafiltrat.
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II-2-3- Coefficient de filtration de la membrane (Q.F)
Le coefficient de filtration de la membrane dépend de trois facteurs : le coefficient de perméabilité hydraulique de la membrane, la surface efficace et le
gradient de pression de part et d’autre de la membrane.
∆ P - ∆ M)
QF=KH • A • (∆
KH = Coefficient de perméabilité hydraulique de la membrane. Ce coefficient de perméabilité hydraulique est beaucoup plus important pour les membranes synthétiques.
Il est exprimé en ml/m2/mmHg. Les filtres utilisés pour l’hémodialyse conventionnelle possèdent un coefficient de l’ordre de 10 à 15 ml/m2/mmHg et permettent une ultrafiltration horaire maximale de 3 à 5 litres. Cette limite est due au fait qu’à ces niveaux d’ultrafiltration,
la pression transmembranaire (P.T.M) s’élève avec un risque de rupture du filtre qui devient
possible quand la P.T.M sera proche de 400 mmHg. Par contre les filtres utilisés pour l’hémofiltration, l’hémodiafiltration et la biofiltration à 14‰ ont un coefficient de perméabilité hydraulique de l’ordre de 20 à 60 ml/m2/mmHg permettant ainsi une ultrafiltration horaire de
l’ordre de 8 à 15 l/h.
A = surface efficace de la membrane. exprimée en mètre carré (m2)
∆ P = différence de pression hydrostatique transmembranaire : cette différence de pression
dépend de la pression du sang au niveau des capillaires du filtre et de la pression du dialysat entre ces mêmes capillaires.
∆ M= différence de pression oncotique transmembranaire. Elle dépend de la pression des
protides au niveau du sang.
Figure 5 : Poids moléculaire des substances impliquées dans les phénomènes
inflammatoires du sepsis et du choc septique
30 kd : représente le point de rupture de la membrane au cours de l’hémofiltration
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II-3- Substitution
C’est la compensation d’une partie ou de la totalité du solvant ultrafiltré ou ultrafiltrat (Figure 3). La composition électrolytique et le volume de la solution de compensation dépendent :
- de la perte d’eau et des électrolytes occasionnées par l’ultrafiltration de
la technique d’E.E.R (Hémofiltration - biofiltration).
- des perturbations électrolytiques et acido-basiques à corriger (en cas
d’acidose lactique, le liquide de substitution choisi renferme un tampon
bicarbonate et en cas d’hypercalcémie il doit être pauvre en calcium).
L’efficacité de l’élimination des petites ou des moyennes molécules dépend
du principe physico-chimique de la technique d’E.E.R utilisée. C’est ainsi
que l’élimination des moyennes molécules est plus importante avec les techniques utilisant une composante convective élevée (hémofiltration, hémodiafiltration). L’élimination des solutés de faible poids moléculaire est plus
importante avec les techniques d’E.E.R utilisant la diffusion et ceci pour les
raisons suivantes :
- faible résistance de la membrane au transfert de solutés et ceci quelle que
soit la nature de la membrane.
- gradient de concentration entre sang et dialysat important.
Quant à l’élimination des moyennes molécules elle est beaucoup plus importante avec l’ultrafiltration et l’utilisation de membranes synthétiques possédant un coefficient d’ultrafiltration important et un coefficient de tamisage
proche de un.
Les trois mécanismes physico-chimiques de l’E.E.R (diffusion, ultrafiltration,
substitution) permettent de compenser partiellement une partie des fonctions glomérulaires (ultrafiltration) et des fonctions tubulaires (diffusion, substitution).
La combinaison et l’importance relative de l’une des trois composantes de
l’E.E.R permettent d’obtenir quatre techniques d’E.E.R. (Tableau I) :
- hémodialyse conventionnelle (H.D.C)
- hémofiltration (H.F)
- hémodiafiltration (H.D.F)
- biofiltration sans acétate ou " acétate free biofiltration "(A.F.B)
Ces différents modes d’E.E.R nécessitent le recours à une circulation
sanguine extra corporelle, une production et une circulation du dialysat (C.D) (sauf pour l’hémofiltration) et une substitution dans les
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modes d’E.E.R présentant une composante convective élevée telles
que H.D.F, H.F et biofiltration.
H.D.C
H.F
H.D.F
A.F.B
14‰
A.F.B
84‰
Diffusion
+++
0
++
++
++
Ultrafiltration
+
+++
++
++
+
Sub stitution
0
+++
++
++
+
Tableau I : Importance relative des mécanismes physico-chimiques de l’EER
selon la technique utilisée
III- CIRCULATION SANGUINE EXTRA CORPORELLE
Cette circulation est assurée grâce à un accès au sang, un circuit sanguin (artériel et veineux), à un filtre de dialyse et à une pompe péristaltique.
III-1- Accès au sang
L’accès au sang pour l’hémodialyse (cathéter pour hémodialyse ou fistule artério-veineuse (F.A.V)) représente un élément important pour assurer une
E.E.R adéquate. Les cathéters pour E.E.R possèdent une ou deux voies.
Les cathéters à 2 voies sont préférés car ils permettent une circulation continue du sang dans le circuit sanguin extracorporel et par conséquent un risque
de coagulation du circuit plus faible en plus d’une meilleure épuration. La
voie du cathétérisme est la voie jugulaire interne, ou la voie fémorale.
Le cathétérisme de la veine sous-clavière doit être évité étant donné que la
thrombose post cathétérisme de cette veine peut compromettre une éventuelle confection de F.A.V homolatérale si le malade est au stade d’insuffisance rénale chronique avancée ou terminale, ou risque de le devenir.
L’accès au sang pour l’hémodialyse quelle que soit sa nature doit répondre
à deux impératifs :
* Assurer un débit sanguin ≥ 200 ml/mn.
* Avoir un taux de recirculation per-dialytique (T.R) < 15%
Le taux de recirculation représente le pourcentage de sang épuré qui est repris par la pompe à sang au niveau du retour veineux de l’accès au sang
pour être de nouveau épuré. Ce T.R est calculé (en mesurant l’urée au niveau de la ligne artérielle (U.A) et veineuse (U.V) du circuit sanguin extracorporel et au niveau d’une veine périphérique du malade (U.P ) selon la
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formule suivante :
UP - UA
T.R =
________________
UP – UV
Quel que soit le type d’accès au sang un T.R est toujours présent mais avec des
valeurs acceptables qui varient entre 5 et 10%. Certaines situations peuvent augmenter ce T.R et rendent l’épuration peu efficace. Ces situations sont: l’épuration
en unipuncture, un bas débit de l’accès au sang, une faible distance (inférieure
à 5 cm) entre les points de ponction de l’artère et la veine de l’accès au sang.
Le débit sanguin utilisé doit répondre à certaines normes. Quand la technique d’E.E.R comporte une composante convective importante (H.F, H.D.F),
le débit sanguin doit augmenter de façon proportionnelle au débit de filtration prévue au cours de la séance afin d’éviter une élévation excessive du
taux d’hématocrite et des protéines à l’origine d’une thrombose du filtre. Ce
risque est diminué si une substitution prédilutionnelle est utilisée (injection
du liquide de substitution avant filtre) et si la formule suivante est respectée.
Débit UF ( mL/min)
< 30 %
Débit sanguin (mL/min) x ( 1 – Ht )
_________________________________________________
La clearance (Cl) d’une substance à épurer au niveau sang dépend en grande
partie du débit de la pompe à sang. Un débit sanguin faible < 200ml/mn et/ou
un taux de recirculation > 15% sont à l’origine d’une mauvaise élimination
des petites molécules. Par contre un débit sanguin > 300 ml/mn n’entraîne pas
une augmentation linéaire de la clearance des petites molécules. (Fig 6)
Figure 6 : Clearance de l’urée (ml/mn) en fonction du débit sanguin au cours de l’hémodialyse
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La clearance d’une substance se calcule comme suit :
(CSE - CSS)
Clearance = QS.
______________________________
CSE
QS = débit sanguin
C.S.E = concentration de la substance à l’entrée du filtre
C.S.S = concentration de la substance à la sortie du filtre
III-2- Circuit sanguin extra corporel (C.S.E.C)
Ce circuit comprend une ligne artérielle qui achemine le sang vers le filtre
ou dialyseur et une ligne veineuse qui assure le retour du sang épuré vers le
malade. La circulation du sang dans le C.S.E.C est assurée par une pompe
péristaltique. Le monitorage de cette circulation sanguine extracorporelle
est réalisé grâce aux paramètres suivants :
a- Monitorage de la pression au niveau de la ligne artérielle (P.A). Ce monitorage permet de détecter d’une manière précoce une diminution du débit
sanguin au niveau de l’accès au sang (sténose ou thrombose partielle de la
F.A.V, malposition de l’aiguille ou du cathéter etc…).
b- Monitorage de la pression transmembranaire (P.T.M). Ce monitorage permet de surveiller la pression positive qui règne entre le sang et le dialysat de
part et d’autre de la membrane. Cette P.T.M dépend du taux d’ultrafiltration
horaire et de la nature du filtre. Pour un même volume d’ultrafiltration, elle
est plus élevée pour les filtres possédant un coefficient de perméabilité hydraulique faible. Quand la P.T.M est inférieure à 50 mmHg le risque de rétrofiltration est possible (passage de certains contaminants du dialysat
(endotoxines) vers le sang avec risque d’endotoxinémie).
c- Monitorage de la pression au niveau de la ligne veineuse (P.V).Il permet
de détecter un obstacle (coudure, thrombose, sténose…) au retour du sang
vers le malade.
d- Détecteur d’air au niveau du retour du sang vers le malade. Ce détecteur
est placé au niveau du piège veineux. La surveillance permanente du sang
veineux permet d’éviter le risque d’embolie gazeuse.
III-3- Volume sanguin extra corporel
C’est la somme du volume sanguin contenu dans le filtre et des tubulures du
C.S.E.C. Ce volume qui est estimé entre 150 et 200 ml peut être à l’origine
d’une altération de l’état hémodynamique du malade (baisse de la pression
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artérielle, voire même d’un collapsus au branchement). Cette situation est
observée chez les malades présentant un équilibre hémodynamique précaire. L’utilisation de filtres à grande surface majore ce risque. Le remplissage
avant branchement avec du sérum physiologique ou avec des macromolécules diminue ce risque.
III-4- Anticoagulation du C.S.E.C
Afin d’éviter la coagulation du C.S.E.C, une anticoagulation du circuit est nécessaire. Plusieurs techniques d’anticoagulation sont proposées en fonction
de l’importance du risque hémorragique :
- Anticoagulation avec l’héparine standard ou héparines non fractionnées
(H.N.F)
- Anticoagulation avec les héparines de bas poids moléculaires (H.B.P.M)
- Anticoagulation par rinçages répétés du C.S.E.C. Cette technique est préconisée chez les malades présentant un risque hémorragique important
(hémorragie cérébrale, coagulopathies, suites chirurgicales, etc…).
III-4-1-Héparine standard ou héparine non fractionnée (H.N.F).
Cette anticoagulation est préconisée quand le risque hémorragique est faible
ou nul (chirurgie septique des membres compliquée d’insuffisance rénale,
toxémie gravidique sans coagulation intra vasculaire disséminée etc….). Les
posologies habituellement utilisées sont de 10 à 20 U.I/kg dès le branchement suivies d’une perfusion de 10 – 15 U.I /kg/H. Des rinçages avec 100 ml
de sérum physiologique toutes les 20 minutes permettent de détecter une coagulation précoce du circuit et d’ajuster les posologies de l’H.N.F.
III-4-2- Héparines de bas poids moléculaire.
Ces héparines sont utilisées chez les malades présentant une hémorragie
contrôlée ou facile à maîtriser (insuffisance rénale et chirurgie vasculaire périphérique, rhabdomyolyse après écrasement de membres etc…). Toutes les
H.B.P.M peuvent être utilisées (uniquement pour l’anticoagulation du CSEC)
en injection unique au niveau de la ligne artérielle. La dose utilisée est adaptée en fonction du poids du malade et de l’importance du risque hémorragique.
III-4-3- Rinçage du C.S.E.C.
La technique du rinçage est utilisée chaque fois que le risque hémorragique
est important et comportant de graves conséquences (E.E.R dans les suites
21
immédiates d’une chirurgie, cérebrale ou medullaire, d’une chirurgie vasculaire profonde, d’un traumatisme crânien avec lésions hémorragiques de
l’encéphale etc…). Afin de réduire le risque de coagulation du circuit sanguin et du filtre, il faut pratiquer le rinçage avec du sérum physiologique en
injectant un volume de 100ml au niveau de la ligne artérielle toutes les 10
à 15 minutes. L’utilisation de l’héparine pour la préparation du circuit
(5000U dans 500 ml de sérum physiologique) peut être autorisée si le risque
hémorragique n’est pas très important.
Anticoagulation du C.S.E.C en fonction du risque hémorragique
• Faible ou nul = Héparine standard
• Moyen = H.B.P.M
• Elevé = Rinçage
III-5- Filtre de dialyse
Les filtres utilisés au cours de l’E.E.R présentent des caractéristiques et des
particularités qui sont variables d’un filtre à un autre. Par conséquent, le
choix d’un filtre doit tenir compte de la technique d’épuration et de l’état du
malade.
III-5-1- Nature de la membrane du filtre
On distingue 3 catégories de filtres en fonction de la nature chimique de
leurs membranes :
- Cellulosique (cuprophane).
- Cellulose modifiée (hémophane, diacétate, triacétate, etc…).
- Synthétique (polysulfone, polyethersulfone, polyamide, polyacrylonitrile etc…).
Les filtres synthétiques et les filtres cellulosiques modifiés de troisième génération (Triacétate) sont les filtres les moins bioincompatibles. Ils sont moins
thrombogènes et entraînent moins de réactions hémo-biologiques aiguës et
chroniques. Ces réactions sont à l’origine de plusieurs manifestations cliniques telles que (hypotension artérielle, hypoxémie perdialytique, réactions
anaphylactoïdes et réactions inflammatoires chroniques).
Par ailleurs, ces filtres synthétiques sont plus performants pour l’élimination
des moyennes molécules quand ils possèdent un coefficient de perméabilité
hydraulique élevé et des pores permettant le passage des moyennes molécules.
22
Cellulosique
Cellulose modifiée
Synthétique
Bioincompatibilité
+++
++
+
Elimination des
moyennes molécules
+
++
+++
Thrombogénicité
+++
++
+
Tableau II : Propriétés hémobiologiques des filtres utilisés au cours
de l’E.E.R en fonction de la nature chimique de la membrane.
III-5-2- Géométrie du filtre
La configuration géométrique conditionne les échanges hydroélectrolytiques
à travers la membrane de dialyse. La forme de filtre en bobine constituée
d’un seul tube long de 1 m environ où circule le sang donne une perte de
charge tout au long de ce tube et entraîne une variation importante de l’ultrafiltration. Cette configuration géométrique est délaissée actuellement.
Les filtres en plaques formés de plusieurs plaques à deux feuillets où le sang
circule sont encore utilisés. Cependant ces filtres présentent au niveau des
zones de raccordement des feuillets une baisse du débit sanguin et par
conséquent une baisse des échanges au niveau de ces zones.
La configuration géométrique du filtre en capillaires (10. 000 capillaires par filtre de diamètre interne de 100 µ environ) est la forme la plus utilisée (Figure 7).
Elle permet une maîtrise parfaite de l’ultrafiltration et des échanges conservés tout au long des capillaires.
Figure 7 : structure et géométrie d’un filtre capillaire
23
III-5-3- Surface du filtre
La surface du filtre donnée par le fabricant diminue tout au long de la séance
et on parle alors de surface efficace. Cette surface efficace du filtre est la
surface de la membrane semi-perméable qui participe réellement aux
échanges. La perte de la surface d’échange au cours de la séance de dialyse
par thrombose partielle ou totale des capillaires ou par l’existence de bulles
d’air au niveau du dialysat piégées entre les capillaires, diminue considérablement les performances épuratives du filtre. La surface du filtre conditionne en partie, le volume sanguin extracorporel. Plus la surface augmente
et plus le volume sanguin extracorporel est important. Habituellement le volume sanguin du filtre passe de 50 ml à 100 ml quand la surface du filtre
passe de 1 à 2 m2.
III-6- Préparation du circuit sanguin extracorporel
La purge du circuit à l’aide d’une solution de sérum physiologique héparinée (1 à 2 litres renfermant 5.000 à 10.000 U.I d’une héparine non
fractionnée) permet d’éliminer, les traces de stérilisants (oxyde d’éthylène),
les pyrogènes et rend le circuit moins thrombogène. Par ailleurs cette purge
permet de chasser l’air du circuit sanguin et surtout des capillaires du filtre
afin d’éviter la perte de ces capillaires par thrombose précoce.
IV- LE DIALYSAT
Le dialysat est une solution électrolytique obtenue en mélangeant une solution très concentrée d’électrolytes et une eau traitée débarrassée de ses
contaminants. Ce dialysat doit avoir une composition chimique permettant
la correction des perturbations électrolytiques et acido-basiques ainsi que
l’élimination des déchets du métabolisme azoté induites par l’insuffisance rénale et les pathologies associées. La correction de ces perturbations nécessite une adaptation de la composition chimique du dialysat en fonction des
troubles à corriger.
Dialysat = Concentré d’électrolytes + eau traitée
IV-1- Eau traitée
Etant donné la quantité d’eau utilisée pour produire le dialysat au cours de
24
la séance d’hémodialyse conventionnelle (H.D.C) ou d’hémodiafiltration
(H.D.F) (120 litres en moyenne par séance de 4h) la solution la plus simple
et la plus commode est l’utilisation de « l’eau de ville » pour la dilution instantanée des concentrés. Or « l’eau de ville » est riche en contaminants tels
que le calcium, l’aluminium, les nitrates, les bactéries et les chlorures… Ces
contaminants peuvent engendrer des pathologies graves telles qu’une encéphalopathie aluminique, une hémolyse, une endotoxinémie aiguë ou chronique etc… Par conséquent « l’eau de ville » doit être débarrassée de ses
contaminants avant son utilisation pour la dilution des concentrés. Les procédés de purification de « l’eau de ville » reposent essentiellement sur l’utilisation des adoucisseurs, des osmoseurs et des filtres bactériologiques
(Figure8). Ces procédés de purification de l’eau peuvent être regroupés dans
une salle de traitement de l’eau qui alimente un ou plusieurs endroits en
même temps ou bien exister sous forme d’une centrale mobile utilisable au
lit du malade. Ce dernier procédé est très utile dans les services de réanimation surtout pour les malades non transportables pour des raisons hémodynamiques et/ou respiratoires.
Eau de ville
Adoucisseurs (élimination calcium et magnés ium)
Charbon actif (élimination chlore, chloramines et matières organiques)
Filtre bactériologique
Osmoseurs (élimination nitrates, aluminium, mé taux lourds, endotoxines)
Eau ultra pure
Figure 8 : Procédé de fabrication de l’eau ultra pure.
25
IV-2- Concentrés de dialyse
Il existe plusieurs solutions de concentrés utilisés pour l’E.E.R. Ces concentrés diffèrent essentiellement par la nature du tampon. On distingue :
- Le concentré acétate
- Le concentré bicarbonate
- Le concentré biofiltration
IV-2-1- Concentré acétate
Le tampon utilisé est l’acétate. Ce concentré est conditionné dans un seul
bidon. Le tampon acétate est à l’origine d’une mauvaise tolérance hémodynamique et d’hypoxemie perdialytique (vasodilation, effet shunt et consommation de l’oxygène par métabolisme de l’acétate en bicarbonate).
IV-2-2- Concentré bicarbonate
Le tampon utilisé est le bicarbonate de sodium. Ce concentré est conditionné dans deux récipients différents : un concentré de bicarbonate de sodium molaire et un concentré d’électrolytes appelé concentré acide. Ce
dernier renferme en plus des électrolytes nécessaires pour la dialyse, une
faible quantité d’acide permettant d’éviter la formation de cristaux de bicarbonate de calcium et de magnésium au cours de la dialyse. La formation de
ces cristaux est néfaste pour le circuit du dialysat du générateur de dialyse
(obstruction des tuyauteries, perturbation du monitorage de la conductivité
et de la température). Par ailleurs le concentré bicarbonate est un milieu favorable pour le développement des bactéries. Bien qu’il soit conditionné
d’une manière stérile, son utilisation après ouverture du bidon ne doit pas
dépasser les 8 heures et ceci afin d’éviter sa contamination microbiologique.
Le conditionnement du bicarbonate de sodium en poudre permet de réduire
le risque bactériologique du dialysat.
IV-2-3- Concentré biofiltration
Ce concentré ne contient pas de solution tampon (ni bicarbonate, ni acétate). Il est conditionné dans un seul récipient. Ce concentré est autostérile
de part sa richesse en sodium et l’absence de tampon. Il existe deux types
de concentrés en fonction de la concentration de bicarbonate de sodium
utilisé (concentré de bicarbonate à 14‰ ou 84 ‰).
Ces concentrés de dialyse donnent après dilution avec l’eau traitée un dialysat
dont la composition électrolytique standard figure dans le tableau III.
26
IV-3- Effets bénéfiques et délétères du dialysat
Habituellement le dialysat a une composition standard (Tableau III). Chez le
malade de réanimation et dans le but de corriger les perturbations électrolytiques et acido-basiques, le dialysat doit avoir une composition chimique
adaptée à la nature et à l’importance des perturbations. Cependant malgré
cette adaptation, des conséquences néfastes peuvent apparaître chez certains malades présentant des tares majeures.
Acétate
Bicar bonate
Bio f iltration
14‰
Bio f iltration
84‰
Na+
Co3H Acétate
K+
140
140
140
124
0
32
0
0
38
6
0
0
2
2
2
2
Ca ++
ClMg++
Cond.
(m. s/cm)
1,75
1,75
1,75
1,75
110
110
146
130
0,75
0,75
0,75
0,75
14,2
14,2
14,9
13,5
Tableau III : Composition électrolytique standard (mmol /l) et conductivité (m.s/cm)
des différents dialysats utilisés au cours de l’E.E.R.
IV-3-1- Le sodium
Au cours de l’insuffisance rénale aigue, il existe une rétention d’eau et de sodium (perfusion hypotonique – production d’eau endogène etc…), cette inflation hydrosodée hypotonique est à l’origine d’une hyperhydratation
globale et d’une hyponatrémie.
Au cours de l’E.E.R, l’ultrafiltration (soustraction d’eau et de sodium) corrige
seulement l’hyperhydratation extracellulaire et aggrave chez ces malades
l’hyperhydratation cellulaire par diminution du pool sodé extracellulaire.
Par conséquent, il est nécessaire de maintenir une concentration en sodium
au niveau du dialysat supérieure à la natrémie du malade afin de corriger
l’hyperhydratation cellulaire. Dans le cas contraire l’hyperhydratation cellulaire sera majorée avec comme conséquence une mauvaise tolérance hémodynamique et neurologique de l’E.E.R.
La concentration du sodium au niveau du dialysat peut être modifiée en
agissant sur la dilution du concentré par de l’eau traitée par augmentation
de la conductivité dès le branchement ou en fixant un profil de conductivité tout au long de la séance (conductivité variable).
La concentration du sodium au niveau du dialysat peut être connue au cours
27
de la séance de deux manières différentes :
- dosage du sodium au niveau du dialysat (ionogramme du dialysat), c’est la
technique de référence.
- lecture de la conductivité au niveau du générateur. Cette conductivité est
bien corrélée avec la concentration du sodium au niveau du dialysat. Cependant pour le dialysat de biofiltration qui renferme une concentration en
chlore plus importante que les autres types de dialysat cette corrélation fait
défaut.
La concentration du sodium habituellement utilisée au niveau du dialysat est
proche de la natrémie physiologique et ceci pour toutes les techniques de
dialyse à l’exception de la technique de biofiltration à 84‰. Au cours de
cette technique, la concentration de sodium au niveau du dialysat est maintenue basse afin de favoriser l’élimination du sodium en excès au niveau du
plasma suite à la substitution du bicarbonate de sodium hypertonique.
IV-3-2- Le tampon
La molécule tampon du dialysat, doit être en mesure de corriger l’acidose
métabolique secondaire à un défaut d’élimination des ions acides, associée
ou non à une surproduction des lactates. Ces situations s’observent essentiellement au cours du choc septique, ou l’insuffisance hépatique grave.
Deux types de tampon sont utilisés :
- Le tampon acétate : utilisé au cours de la dialyse à l’acétate, son métabolisme hépatique et musculaire donne les ions bicarbonates. L’inconvénient
majeur de l’acétate est son effet dépresseur myocardique et vasodilatateur
avec comme conséquence une mauvaise tolérance hémodynamique perdialytique. Par ailleurs, la molécule d’acétate utilisée à des concentrations
élevées (30 mmol/l) au niveau du dialysat, est à l’origine de plusieurs réactions de bioincompatibilité et nécessite une consommation importante
d’oxygène pour sa transformation en bicarbonate. Pour toutes ces raisons la
dialyse à l’acétate n’a aucune place dans un contexte de réanimation.
- Le tampon bicarbonate : c’est un tampon physiologique, il est utilisé au
cours de la dialyse au bicarbonate. Dans le concentré acide, il existe une faible quantité d’acétate nécessaire à la stabilité de la solution de bicarbonate.
Cette faible quantité d’acétate peut être à l’origine d’une mauvaise tolérance
hémodynamique per-dialytique chez certains malades présentant une insuffisance hépatique sévère ou une insuffisance cardiaque ou présentant une
dénutrition avec cachexie.
Afin d’éviter les inconvénients liés à l’utilisation du tampon au niveau du
28
dialysat, la technique de bio filtration utilise un dialysat sans tampon associé à une réinjection de bicarbonate de sodium stérile et apyrogène directement au niveau du sang permettant ainsi une bonne correction de
l’acidose métabolique et évite les effets délétères de la présence du tampon
au niveau du dialysat. De même au cours de l’H.F l’absence de dialysât et
la correction de l’acidose par un apport direct de tampons au niveau du sang
permettent d’éviter ces risques. Au cours de cette technique la substitution
au bicarbonate est plus avantageuse que les lactates.
La correction de l’acidose métabolique chez les malades de réanimation
au cours de l’E.E.R a comme objectif :
- Permettre un équilibre acido-basique normal sans hyperbasémie en postdialyse.
- Atteindre une concentration plasmatique de bicarbonate au cours de la
période inter dialytique supérieure ou égale à 18 meq/l.
Ces deux objectifs peuvent être atteints en modifiant la dilution des concentrés au cours de la dialyse conventionnelle au bicarbonate et l’H.D.F ou en
augmentant le débit de la substitution au cours de la bio filtration ou l’H.F.
IV-3-3- Les autres électrolytes
• Le potassium
Afin de permettre l’élimination du potassium accumulé entre les séances
(défaut d’élimination rénale, augmentation de la production par lyse cellulaire, transfert endogène du milieu intracellulaire vers l'espace extracellulaire) et d’éviter les risques liés à l’hyperkaliémie, le bain de dialyse doit
avoir une concentration basse en potassium (2 à 2,5meq-l). Cependant, certaines situations pathologiques peuvent être aggravées par l’utilisation de ce
bain telle que l’insuffisance cardiaque traitée par les digitaliques où la baisse
brutale de la kaliémie risque d’entraîner des troubles du rythme cardiaque
graves. De même, certaines situations d’hypokaliémie secondaires à l’existence de fistules digestives basses peuvent s’aggraver par la déplétion potassique per-dialytique. Dans de telles situations des bains enrichis en
potassium (3 à 4 meq-l) ou un apport entéral ou parentéral contrôlé permettent de minimiser ces risques.
• Le calcium
L’hypocalcémie est constante au cours de l’insuffisance rénale. Elle est secondaire à un défaut d’activation de la vitamine D au niveau des reins. Un
bain riche en calcium renfermant une concentration à 1,75 mmol-l permet
29
le plus souvent de corriger cette hypocalcémie. Parfois certains malades présentent une calcémie normale voir même élevée ; c’est le cas notamment
des insuffisants rénaux chroniques avec hyperparathyroïdie secondaire ou les
myélomes avec insuffisance rénale aiguë. Dans ces situations des bains renfermant une concentration plus faible en calcium (1.5 - 1,25 ou 1 mmol/l)
peuvent être utilisés afin d’éviter le risque d’hypercalcémie post-dialytique.
• Le chlore
L’ion chlore présent au niveau du dialysat représente la somme des chlorures apportés par les autres constituants du dialysat (NaCl, KCl, CaCl2,
MgCl2). L’absence de tampon dans le dialysat au cours de la bio filtration est
à l’origine d’une élévation de la concentration du chlore au niveau du dialysat. Cette concentration élevée de chlore au niveau du dialysat est responsable d’une élévation de la chlorémie en post-dialyse. Cette hyperchlorémie
post-dialytique est passagère car la chlorémie revient aux valeurs normales
en post-dialyse ceci par passage du chlore dans les globules rouges en
échange avec les ions CO3H.
• Le magnésium
La supplémentation du dialysat par du magnésium est nécessaire afin d’éviter le risque d’hypomagnésémie par perte à travers le filtre de dialyse.
IV-3-4- Le glucose
Le glucose est une molécule qui est facilement éliminée par le filtre lors de
la séance d’E.E.R. La quantité de glucose perdue dépend de la nature du filtre, du volume de l’ultrafiltration, de la glycémie du malade, du débit sanguin et de la durée de la séance. Cette perte de glucose peut atteindre 60g
par séance de dialyse de 4 heures et peut être à l’origine d’une hypoglycémie per-dialytique. Ce phénomène est aggravé par une augmentation de l’insulinémie par diminution du catabolisme rénal, une mauvaise élimination de
l’insuline plasmatique par le filtre et une augmentation de la sensibilité des
récepteurs à l’insuline au cours de la séance suite à la correction de l’acidose. Afin de diminuer le risque d’hypoglycémie au cours de l’E.E.R deux
moyens peuvent être utilisés : soit en perfusant une solution de glucose au
cours de la séance, soit en utilisant un bain de dialyse avec adjonction de
glucose. Cette dernière solution est facile et moins chère néanmoins elle
comporte un risque élevé de contamination bactériologique du dialysat.
30
IV-3-5- Débit du dialysat
Le débit du dialysat est un facteur important dans l’épuration des petites molécules. Les générateurs actuels de dialyse permettent d’assurer un débit de
dialysat variable allant de 300 jusqu’à 1000 ml/mn. Un débit dialysât très
élevé permet une épuration rapide des petites molécules mais expose au
risque de déséquilibre osmotique par contre un débit dialysât faible assure
une épuration douce sans variation osmotique importante mais nécessite un
temps plus long afin d’assurer une très bonne dialyse.
IV-3-6- Température du dialysat
La température au niveau du dialysat doit être maintenue très proche de la
température physiologique afin de compenser les pertes caloriques secondaires à la circulation sanguine extracorporelle. Cependant certaines situations pathologiques peuvent bénéficier de la possibilité de variation de la
température du dialysat telles que les hypothermies graves associées ou non
à une altération de la fonction rénale. Dans ces situations le dialysat doit
circuler, à un débit faible et enrichi en potassium afin d’éviter les risques
d’hypokaliémie liés à l’épuration chez un malade sans insuffisance rénale.
IV-3-7- Risque infectieux
Ce risque infectieux est lié à l’utilisation d’un dialysat non stérile. Cette
contamination du dialysat est rendue obligatoire par la nécessité d’utiliser
une chaîne de traitement de l’eau (résines, charbon actif, canalisation etc…)
pour la purification de l’eau utilisée pour la dilution des concentrés et par
le chauffage de dialysat à 38° au niveau du générateur.
Cette contamination du dialysat par des germes le plus souvent hydrophiles
(pseudomonas) peut entraîner des manifestations endotoxiniques (frissons,
fièvre et vasoplégie) surtout avec les filtres de très haute perméabilité qui
sont perméables aux endotoxines.
Afin de réduire le risque de contamination du dialysat et de ses conséquences certaines mesures doivent être entreprises :
- Assurer une stérilisation périodique de la salle de traitement de l’eau et
de la boucle de circulation (au moins une fois par mois).
- Désinfecter les générateurs d’hémodialyse avant et après chaque séance
de dialyse.
- Surveiller le degré de contamination bactériologique du dialysat (une
fois par mois avant et après stérilisation) et le maintenir à un taux le plus
31
faible possible. Les normes actuelles sont de 102 C.F.U/ml au niveau de
l’eau traitée et de 103 C.F.U/ml au niveau du dialysat à l’entrée du filtre
après 4 heures de fonctionnement.
- Assurer une ultrafiltration obligatoire au moins égale à 300 ml/h afin
d’éviter la rétro diffusion des endotoxines, surtout quand on utilise les filtres de très haute perméabilité hydraulique.
- Eviter l’utilisation du glucose au niveau du dialysat.
- L’utilisation d’un ultrafiltre au niveau du générateur permet de retenir
une grande quantité d’endotoxines. Cette mesure représente la meilleure
solution pour obtenir un dialysat de qualité endotoxinique proche de liquide de perfusion intraveineuse.
Certains générateurs d’hémodialyse, utilisent un dialysat stérile et apyrogène
conditionné en poche de 4 à 6 litres dans le but de réduire le risque infectieux lié à l’utilisation d’un dialysat contaminé. Cependant l’épuration au
cours de cette technique est peu performante car le volume de dialysat utilisé est faible (20 litres en moyenne contre 120 litres pour l’H.D.C).
Le risque lié à la contamination du sang au cours de l’E.E.R concerne essentiellement les virus de l’hépatite virale B et C et le virus de l’H.I.V. Cette
contamination virale peut se faire :
- par l’intermédiaire des capteurs de pression et des surfaces externes des
générateurs.
- la contamination du circuit dialysat par l’ADN viral surtout quand on
utilise des filtres de haute perméabilité.
- Lors de la manipulation des accès au sang.
La prévention et la réduction du risque de contamination virale au cours de
l’E.E.R passe par :
• La désinfection des générateurs avant et après chaque séance par l’utilisation des produits virucides.
• Le nettoyage des surfaces externes des générateurs.
• L’utilisation des filtres au niveau des capteurs de pression.
• L’isolement des malades et des générateurs en fonction de leurs statuts
virologiques.
32
V- ULTRAFILTRATION ET SUBSTITUTION
V-1- Ultrafiltration
L’ultrafiltration représente un des deux mécanismes essentiels de l’E.E.R (ultrafiltration ou convection). Cette ultrafiltration est le seul moyen permettant
d’éliminer la surcharge hydro sodée et de ramener le malade à son poids
sec ou idéal. La performance épurative de l’ultrafiltration pour les petites
molécules (urée, créatinine, potassium etc…) est médiocre. Par contre elle
est bonne pour les moyennes molécules (médiateurs de l’inflammation, ß2
microglobuline). Cette performance épurative est d’autant plus importante
avec l’augmentation du volume ultrafiltré. Ce volume varie en fonction de
la technique (2 à 6 l/séance pour l’hémodialyse conventionnelle et la B.S.A
à 84‰, 10 à 20 l/séance pour l’hémofiltration, l’hémodiafiltration et la B.S.A
à 14‰). Cependant quelque soit le volume ultrafiltré la perte de poids du
malade doit être contrôlée et ajustée par :
- un choix adéquat du filtre (cœfficient de perméabilité hydraulique élevé
quand le volume à ultra filtrer est important).
- Une substitution programmée en fonction de la perte du poids souhaitée pour le malade.
- Un monitorage fiable de l’ultrafiltration et de la substitution surtout pour
les techniques utilisant une composante convective importante évitant
ainsi le risque de surcharge ou d’hypovolémie.
Le débit sanguin utilisé au cours des techniques utilisant une composante
convective importante doit être au moins égal à 300 ml/mn, permettant
ainsi d’éviter la coagulation du filtre par ultrafiltration excessive de l’eau
plasmatique.
Pour l’H.D.C et afin d’éviter le risque de rétro diffusion (passage des substances non désirées du dialysat vers le sang telles que : urée, créatinine,
endotoxines …), une ultrafiltration égale ou supérieure à 300 ml/h est obligatoire. Dans les situations où cette ultrafiltration risque d’induire une intolérance hémodynamique (malade hypovolémique) la substitution
instantanée par du sérum physiologique du volume ultrafiltré permet d’éviter ce risque (ultrafiltration avec un bilan nul ou positif).
V-2- Substitution
Cette substitution permet d’une part de corriger les perturbations induites
par la pathologie causale, l’insuffisance rénale et d’autre part les perturbations induites par la composante convective. En effet la convection n’est pas
33
sélective et entraîne une élimination des bonnes et des mauvaises molécules
présentes dans le plasma du malade (urée, glucose, acides aminés, cytokines, sodium…).
Cette substitution est surtout utilisée dans les techniques avec une composante convective importante. La nature du liquide de substitution est fonction des perturbations hydro électrolytiques et acido-basiques à corriger.
C’est ainsi qu’en cas d’acidose métabolique sévère et plus particulièrement
en cas d’acidose lactique chez un malade insuffisant rénal aigu dialysé en
hémofiltration, le tampon du liquide de substitution doit être le bicarbonate
et non le lactate. De même, en cas d’hypercalcémie menaçante le liquide à
substituer doit être pauvre en calcium.
La technique de substitution peut se faire avant le filtre (pré dilution) ou après
le filtre (post-dilution) :
La substitution en pré dilution :
• Permet une réduction des besoins en anticoagulants pendant la séance
par une baisse de l’hématocrite et une amélioration de la rhéologie sanguine.
• Autorise une ultrafiltration importante même avec un débit sanguin à
300ml/mn sans risque de coagulation du filtre.
• Cette technique diminue les performances de l’épuration.
La substitution en post-dilution :
• permet une meilleure performance de l’épuration.
• nécessite un débit sanguin adapté au débit d’ultrafiltration (voir formule chapitre III-1) afin d’assurer une bonne ultrafiltration sans risque
important de coagulation du filtre.
Le couplage des deux fonctions (ultrafiltration et substitution) au cours de
l’E.E.R permet :
- Un contrôle hémodynamique parfait et une très bonne tolérance hémodynamique per-dialytique (compensation parfaite de la perte sodique et
absence de déséquilibre dialytique).
- Un contrôle parfait des perturbations électrolytiques, acido-basiques et
métaboliques et ceci en ajustant la nature et la quantité des substances à
substituer.
Le liquide de substitution utilisé actuellement en réanimation est conditionné dans des poches de 4 à 5 litres. Ce liquide est stérile et apyrogène et
répond aux normes des liquides utilisés pour la perfusion intraveineuse. Cependant le coût de ces poches est important.
34
Grâce à l’introduction des ultrafiltres au niveau des générateurs d’hémodialyse, une substitution à partir du dialysat est possible. Ces techniques appelées hémofiltration ou hémodiafiltration en ligne sont utilisées actuellement
chez les malades dialysés chroniques pour favoriser l’élimination des
moyennes molécules. L’innocuité endotoxinique de ces techniques est démontrée chez les insuffisants rénaux chroniques par contre ces techniques
ne sont pas encore validées en réanimation.
VI- DUREE ET FREQUENCE DES SEANCES
La technique d’E.E.R chez le malade de réanimation doit être en mesure de
maintenir l’équilibre hydro électrolytique, acido-basique et les autres
constantes biologiques (calcémie, phosphorémie, bilan azoté etc.…)
proches des normes physiologiques sans fluctuations importantes entre et
pendant les séances. Les techniques continues (CVVHD, CVVH, CVVHDF)
permettent de mieux atteindre ces objectifs mais certains inconvénients limitent parfois leurs utilisations :
- Coagulation fréquente des filtres
- Charge de travail très importante
- effets délétères d’une C.E.C en continue
Les techniques discontinues mais quotidiennes permettent aussi d’atteindre
les objectifs précités à condition de les utiliser pour une durée appropriée.
La dose de dialyse délivrée au malade peut être quantifiée par le rapport
K.T/V de l’urée. Ce paramètre permet d’apprécier la quantité d’urée extraite
du malade. La dose de dialyse chez les malades insuffisants rénaux en situation d’agression doit être de 1,0 à 1,2/j.
VII- MONITORAGE PER-DIALYTIQUE
Ce monitorage doit assurer une parfaite sécurité au malade et garantir l’efficacité de la séance. Il est double :
- Monitorage du malade
- Monitorage du générateur et des paramètres de la technique d’E.E.R
VII-1- Monitorage du malade
VII-1-1- Surveillance hémodynamique
L’hémodynamique du malade doit être surveillée par une pression non inPRECIS DE L’EPURATION EXTRA RENALE EN REANIMATION
35
vasive. Dans certaines situations, devant des variations volémiques importantes, une surveillance de l’hémodynamique du malade par pression sanglante s’impose.
Dans ce cas, il faut éviter le cathétérisme de l’artère radiale et préférer le
cathétérisme de l’artère pédieuse ou fémorale afin de préserver au maximum le capital vasculaire nécessaire pour la confection des fistules artérioveineuses en cas de passage à l’insuffisance rénale chronique.
VII-1-2- Surveillance neurologique
Cette surveillance est clinique (Score de Glasgow, réflexes du tronc). Chez
certains malades qui présentent une hypertension intra cranienne (traumatisme cranien, accident vasculaire cérébral, tumeurs …), la surveillance doit
être plus rigoureuse avec de préférence un monitorage de la pression intracrânienne. Par ailleurs l’épuration au cours de la séance ne doit pas être rapide et trop performante afin d’éviter les complications neurologiques
(convulsions, engagement) secondaires au syndrome de déséquilibre dialytique.
VII-1-3- Monitorage de la température
La température doit être surveillée au cours d’une séance d’E.E.R pour les raisons suivantes :
- Le risque de décharges bactériennes chez les malades septiques est fréquent au cours de la séance d’E.E.R (baisse du nombre de leucocytes, activation des médiateurs de l’inflammation etc…).
- Le risque d’endotoxinémie par transfert à partir d’un dialysat contaminé
n’est pas nul
VII-1-4- Monitorage respiratoire
La surveillance respiratoire des malades dialysés en milieu de réanimation doit
être rigoureuse devant le risque de décompensation respiratoire secondaire à
l’hypoxie perdialytique par séquestration leuco plaquettaires au niveau de la
circulation pulmonaire. Par ailleurs, certains malades bronchopathes chroniques en décompensation aigue peuvent s’aggraver par hyperbasémie si la
concentration du bicarbonate utilisée au niveau du dialysat n’est pas appropriée. Cette surveillance respiratoire doit comporter au minimum une surveillance de la fréquence respiratoire et de la saturation artérielle en oxygène. La
gazométrie artérielle si elle est nécessaire doit tenir compte du respect du capital vasculaire.
36
VII-1-5- Poids
Le monitorage per dialytique du poids est un paramètre très important
pour déterminer le volume net d’ultrafiltration, la perte du poids perdialytique et le poids sec du malade. Ce monitorage du poids est assuré par
la pesée continue au cours de la séance ou au minimum avant et après
séance.
VII-1-6- Monitorage de la volémie plasmatique
Ce monitorage est assuré au niveau des générateurs de dialyse de nouvelle
génération grâce à la mesure du taux d’hémoglobine au cours de la
séance. La variation de ce taux entre un intervalle de temps donne une
évaluation précise de la variation de la volémie plasmatique (en pourcentage) au cours de cet intervalle. Ce monitorage de la volémie au cours de
la séance permet d’avoir une idée de la tolérance hémodynamique face à
l’ultrafiltration. En effet le monitorage couplé de la pression artérielle et
de la volémie plasmatique permettent d’apprécier les limites de la tolérance hémodynamique pour une ultrafiltration donnée. Grâce à ce monitorage les hypotensions artérielles perdialytiques peuvent être réduite par
un ajustement programmable de l’ultrafiltration et de la conductivité du
dialysat. (variation de la concentration du sodium)
VII-1-7- Monitorage de la conductivité plasmatique
Ce monitorage est rendu possible grâce à la mesure de la conductivité du
dialysat à l’entrée et à la sortie du filtre pour deux conductivités du dialysat
différentes. Ce monitorage de la conductivité plasmatique permet d’adapter
la concentration du sodium au niveau du dialysat pour réduire le risque du
syndrome de déséquilibre dialytique et d’hypotension artérielle.
VII-2- Monitorage du générateur et de la technique
Ce monitorage permet d’assurer la sécurité du malade au cours de la séance.
Toute anomalie au niveau des paramètres techniques surveillés, entraine le
déclenchement des alarmes visuels et sonores avec arrêt du dialysât (bypass) et/ou de la circulation du sang protégeant ainsi le patient des risques
liés au dysfonctionnement du générateur. En plus de la sécurité, la performance de la séance peut être monitorée au niveau de certains générateurs.
Les paramètres techniques à monitorer sont :
37
VII-2-1- La pression transmembranaire (P.T.M)
L’augmentation de cette P.T.M fait suspecter une coagulation du filtre ou du
circuit veineux. Son abaissement doit faire rechercher une prescription d’ultrafiltration trop basse par rapport au cœfficient de perméabilité hydraulique
du filtre. Cette diminution importante de la P.T.M (inférieur à 50) peut comporter un risque de rétro diffusion avec une mauvaise qualité épurative et
un passage d’endotoxine à partir du dialysat.
VII-2-2- La conductivité
Elle mesure la charge électrique du dialysat. Cette conductivité est bien corrélée avec la concentration du sodium au niveau du dialysat. Cette corrélation doit être vérifiée régulièrement (au moins une fois par semaine) par la
mesure de la concentration du sodium du dialysat au laboratoire. La surveillance de la conductivité au cours de la séance permet de détecter des
anomalies soit au niveau des concentrés de dialyse (concentrés précipités,
inversion de concentrés) ou au niveau des pompes d’aspiration des concentrés du générateur. Ces anomalies se manifestent le plus souvent par une
baisse de la conductivité. Par contre, l’augmentation de la conductivité traduit le plus souvent un défaut d’étalonnage de la sonde de mesure de la
conductivité.
VII-2-3- La pression veineuse
Le monitorage de la pression veineuse au niveau du circuit sanguin extra
corporel (circuit de retour sanguin) permet de détecter :
• un obstacle (coudure du circuit de retour, thrombose de l’accès au sang)
• une thrombose partielle ou totale du piège veineux.
VII-2-4- La pression artérielle
Le monitorage de la pression artérielle au niveau du circuit sanguin extra
corporel (circuit malade – filtre) renseigne sur le débit de l’accès au sang
(fistule, cathéter). En cas de baisse de la pression artérielle, il faut suspecter
une thrombose partielle ou totale de l’accès au sang, une coudure au niveau du circuit ou un débit sanguin demandé plus important que les possibilités de l’accès au sang.
VII-2-5- Détecteur de l’Hémoglobine au niveau du dialysat
La détection d’hémoglobine au niveau du dialysat traduit une rupture du filtre le plus souvent secondaire à un défaut de fabrication et favorisée par une
38
augmentation de la P.T.M. Cette rupture du filtre expose à deux risques:
• Hémorragique
• Infectieux
VII-2-6- Détecteur d’air au niveau de la ligne veineuse (circuit sanguin du retour)
La détection de la présence des bulles d’air au niveau du circuit de retour
permet de prévenir l’embolie gazeuse. Cet accident est devenu actuellement
rare avec les progrès techniques de l’industrie des générateurs. Cependant
cet accident peut toujours survenir si les règles de sécurité lors du branchement du malade et de la restitution ne sont pas respectées.
VII-2-7- Température du dialysat
Le monitorage de la température du dialysat permet un ajustement de la
température du sang du malade (réchauffement du malade en cas d’hypothermie, ou refroidissement modéré afin d’améliorer la tolérance hémodynamique).
VII-2-8- Débit d’Ultrafiltration horaire
L’ultrafiltration horaire réalisée est mesurée au niveau du générateur. Elle
doit être comparée avec l’ultrafiltration nette réellement réalisée en fin de
séance par pesée du malade. Cette dernière est égale à l’ultrafiltration réelle
diminuée de la substitution.
VII-2-9- Débit de substitution
Le débit de substitution au cours des techniques utilisant la substitution
comme composante essentielle (H.F, H.D.F et B.S.A) est ajusté par rapport
à l’ultrafiltration totale afin d’obtenir la perte de poids souhaitée. Une défaillance technique au niveau du débit d’ultrafiltration ou de substitution est
délétère pour le malade. Le couplage et le monitorage de ces deux paramètres permettent d’éviter les risques de surcharge ou d’hypovolémie.
La fiabilité actuelle des générateurs d’E.E.R permet d’assurer une sécurité
optimale pour les malades à condition que ces générateurs soient bien entretenus et calibrés.
VII-2-10- Performance de la séance d’E.E.R
L’évaluation des performances épuratives de la séance peut être jugée sur les
deux paramètres suivants :
39
K.T
a- Le rapport
___________
de l’urée qui doit être au moins égal à 1 par jour.
V
Ce rapport est calculé par la formule suivante :
K.T
___________
V
U AV
Urée = 1,2 logn ___________
U Ap
U Av = Urée avant séance
U Ap = Urée après séance
logn = logarithme nipérien
Actuellement les nouvelles générations des générateurs de dialyse assurent
instantanément la surveillance de ce paramètre en se basant sur la dialysance (ou performance diffusive) du sodium qui est égale à la dialysance de
l’urée. Le calcul de la dialysance du sodium est réalisé par le générateur
grâce à l’analyse de la conductivité du dialysat (bien corrélée avec la
concentration du sodium) à l’entrée et à la sortie du filtre de dialyse.
b- Le pourcentage de réduction de l’urée.
U AV - U AP
Ce pourcentage est calculé comme suit :
_____________________
U AV
En milieu de réanimation et afin de réduire le risque de déséquilibre dialytique. Ce pourcentage doit être compris entre 50 et 60%.
VIII- DIFFERENTS MODES D’E.E.R
Plusieurs éléments s’intègrent pour définir le mode de l’E.E.R. (Figure 9)
Ces éléments sont :
VIII-1- Les mécanismes physico-chimiques de l’E.E.R
Toutes les techniques d’E.E.R à l’exception de l’hémofiltration utilisent la
composante diffusive. L’ultrafiltration est présente pour toutes les techniques
mais avec un taux élevé pour l’hémofiltration, l’hémodiafiltration et la biofiltration à 14 pour mille. Cette ultrafiltration importante nécessite obligatoirement une substitution avec un liquide approprié.
40
VIII-2- Nature du dialysat
Au cours de la bio filtration, le dialysat utilisé est sans tampon. Pour l’H.D.C,
la nature du tampon définit la technique H.D.C au bicarbonate ou H.D.C à
l’acétate (délaissée actuellement).
VIII-3- Nature de la substitution
La substitution peut se faire à partir d’un liquide conditionné dans des poches
ou produit instantanément à partir du dialysat (c’est le cas de l’hémofiltration ou
hémodiafiltration en ligne). Au cours de la biofiltration, la concentration du bicarbonate de sodium définit la technique (biofiltration à 14 ou à 84 pour mille).
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CVVHDF
Hémodialyse
Hémodiafiltration
Dialys a t
entrée
entrée
Dialysat
Retour
Retour
Réinjection
(pré ou post
dilution )
Hémofiltrat
Continue
CVVH
Veino-veineuse
S
Ultrafiltrat
Ultrafiltrat
Hémofiltration
Biofiltration 14‰ ou 84‰
entrée
Retour
entrée
Dialysat
Retour
Réinjection
Réinjection
(pré ou post
dilution )
Bicarbonate
14‰ ou 84 ‰
Ultrafiltrat
Ultrafiltrat
Figure 9 : Les différents modes d’E.E.R.
• Circuit sanguin
• Circuit dialysat et ultrafiltration
• Substitution
42
IX- EFFETS SECONDAIRES DE L’E.E.R
L’E.E.R permet actuellement de remplacer la défaillance rénale aigue ou
chronique avec des résultats remarquables. Cependant cette technique d’assistance artificielle n’est pas dénuée de risques. Il s’agit de variations osmotiques et volémiques rapides et des réactions d’hémobio-incompatibilité.
IX-1- Syndrome de déséquilibre osmotique
L’élimination rapide des déchets du métabolisme azote (urée) entraîne une
baisse brutale de l’osmolarité plasmatique qui n’est pas suivie immédiatement par une baisse de l’osmolarité cellulaire (l’urée quitte lentement la cellule). Cette situation est à l’origine d’un déséquilibre osmotique avec transfert
d’eau du compartiment interstitiel vers le compartiment cellulaire et d’un
oedème cellulaire (cérébral, endothélial etc…). Cet œdème cellulaire est
d’autant plus grave que le dialysat renferme un taux de sodium inférieur à
la natrémie du malade à l’origine d’une perte de sodium par diffusion et hyponatrémie (figure 10).
Dialysat
Sang
Na D
UF
<
Cellule
Uré e
Urée
(U.F)
Interst itium
Na +
Na+
NaS
Na+
H20
OSM E.C
H20
H20
Urée
<
OSM.C
œdè me
cellulaire
Contraction du volume extra
cellulaire (hypovolémie)
Figure 10 : Mode d’installation du déséquilibre osmotique
Les conséquences du déséquilibre osmotique sont :
- œdème cérébral avec augmentation de la pression intracrânienne et
risque d’engagement cérébral.
- œdème endothélial et baisse de la réactivité vasculaire
- Hypovolémie par transfert d’eau du compartiment extracellulaire vers
le compartiment cellulaire (ultrafiltration pirate ou water schift) avec
comme conséquences : hypotension, crampes, mauvaise tolérance héPRECIS DE L’EPURATION EXTRA RENALE EN REANIMATION
43
modynamique. Cette hypovolémie est aggravée par une ultrafiltration
inappropriée.
La prévention repose sur :
- Utilisation d’un dialysat hypertonique permettant le maintien d’une osmolarité plasmatique constante (d’où l’intérêt du monitorage de la
conductivité plasmatique).
- Eviter les hypoglycémies secondaires à la perte de glucose par le filtre
(apport de glucose).
- Utilisation des techniques qui entraînent peu de variations osmotiques
perdialytiques telles que l’hémofiltration, la biofiltration à 84‰ et la dialyse quotidienne courte.
- Utiliser un filtre à faible surface, un débit sanguin entre 200-250 ml/min
et un débit du dialysat égal à 300 ml/min.
IX-2- Hypoxémie per-dialytique
L’E.E.R, peut être à l’origine d’une hypoxémie ou l’aggraver (pneumopathie,
BPCO, SDRA…). Cette hypoxémie se voit surtout dans les situations suivantes :
- Une alcalose métabolique secondaire à l’utilisation d’un bain bicarbonate
renfermant un taux de bicarbonate > 25 meq/l chez un malade ayant une
broncho-pneumopathie chronique en ventilation spontanée.
- Utilisation des filtres bioincompatibles (cellulosiques ou dérivés de cellulose) qui sont à l’origine d’une altération de l’activité leucocytaire et plaquettaire avec séquestration de ces derniers au niveau des capillaires
pulmonaires et effet shunt.
IX-3- Hypotension artérielle per-dialytique
L’intolérance hémodynamique représente l’incident le plus fréquent au cours
des séances d’E.E.R. Cette intolérance hémodynamique est d’autant plus
grave pour les malades présentant un état cardio-circulatoire instable (choc
septique, insuffisance cardiaque etc.…). L’origine de cette hypotension artérielle per-dialytique est multifactorielle.
IX-3-1- Ultrafiltration inappropriée à l’état du malade
L’ultrafiltration est le moyen nécessaire pour ramener le malade à son poids
sec ou à son poids idéal. Cette ultrafiltration intervient dans un premier
temps dans le secteur vasculaire. Un transfert d’eau du secteur interstitiel
vers le secteur vasculaire va suivre suite à une augmentation de la pression
44
oncotique et une baisse de la pression hydrostatique. Ce transfert de liquide
du secteur interstitiel vers le secteur vasculaire ou «plasma refelling rate»
n’est pas instantanée. Ce retard du transfert peut expliquer les hypotensions
artérielles, voir les collapsus qu’on peut voir lors des ultrafiltrations rapides
et inappropriées.
IX-3-2- Déséquilibre osmotique
La baisse brutale de l’osmolarité extracellulaire (baisse de l’urée, hyponatrémie par ultrafiltration et diffusion quand on utilise un bain pauvre en sodium) est à l’origine d’une hypovolémie extracellulaire et transfert d’eau
dans la cellule ou «Water shift». Ce transfert d’eau dans la cellule diminue
les possibilités du «refilling rate» et altère les réponses cardio-circulatoires
par œdème endothelial et myocardique.
IX-3-3- Altération des réponses appropriées face à l’hypovolémie
L’insuffisance rénale chronique terminale est caractérisée par une altération
du système baroréflexe et des troubles de la fonction diastolique. Ces deux
anomalies diminuent les performances cardio-circulatoires face à une hypovolémie. Certaines pathologies aiguës en réanimation notamment les sepsis
graves altèrent aussi les performances cardio-circulatoires et exposant au
risque d’hypotention artérielle face à l’ultrafiltration.
IX-3-4- Contamination du dialysat et endotoxinémie
Un dialysat contaminé secondaire à une stérilisation défaillante du système
de traitement de l’eau ou du générateur d’hémodialyse expose le malade au
risque d’altération de l’état hémodynamique par endotoxinémie. Ce risque
devient réel à partir d’un taux de contamination microbiologique du dialysat
de 102 C.F.U/ml au début de la dialyse et de 103 C.F.U/ml en fin de dialyse.
IX-3-5- Réactions anaphylactoïdes
Le circuit sanguin extracorporel et notamment le filtre de dialyse peut exposer le malade surtout lors des premières utilisations, au risque de réactions
anaphylactoïdes « first used syndrome ». Cependant ce risque est faible et
peut être réduit par rinçage approprié du circuit permettant une élimination
correcte des pyrogènes.
IX-3-6- Elimination des catécholamines
L’utilisation des techniques de dialyse avec une composante convective très
45
importante (H.F.C ou H.D.F) et l’utilisation de membranes de très haute perméabilité pour les moyennes molécules sont responsables d’une élimination plus ou moins importante des catécholamines endogènes et exogènes.
Cette perte est à l’origine d’une mauvaise tolérance hémodynamique à l’ultrafiltration au cours de l’E.E.R.
IX-4- Problèmes nutritionnels de l’E.E.R
L’E.E.R représente une agression inflammatoire aiguë avec hypercatabolisme. Par ailleurs, les filtres et les techniques qui utilisent une composante
convective importante sont à l’origine d’une déperdition en acides amines,
en glucose, en vitamines et en oligoéléments. Cette situation risque d’entraîner un état de dénutrition grave si on ne prévoit pas une compensation
adéquate (alimentation entérale et parentérale).
IX-5- Elimination des médicaments au cours de l’E.E.R
La prescription et les posologies des médicaments doivent tenir compte du
métabolisme du produit (élimination, rénale hépatique…), et de son degré
d’élimination par le filtre et par la technique utilisée (composante convective). C'est dire l’importance des dosages des médicaments chaque fois que
cette possibilité est offerte. En l’absence de cette possibilité, et afin d’éviter
le sous ou le sur dosage des médicaments il faut suivre les recommandations relatives à la prescription des médicaments chez le dialysé.
IX-6- Effets secondaires liés à l’utilisation d’une circulation sanguine
extra corporelle.
IX-6-1- Embolie gazeuse
Accident rare mais grave. Il relève soit d’une défaillance technique du détecteur d’air au niveau du retour veineux ou bien du non respect des normes
de sécurité lors de la restitution du sang vers le malade.
IX-6-2- Rupture du filtre
Par défaut de fabrication ou par l’utilisation d’une ultrafiltration inappropriée
au filtre. Cette rupture est à l’origine de contamination bactérienne du sang
par le dialysat.
IX-6-3-Thrombose et coagulation du circuit sanguin extracorporel
Cet incident diminue la qualité des échanges (surface du filtre) est source
46
d’une spoliation sanguine. Cette coagulation est secondaire à une mauvaise
adaptation de l’anticoagulation à l’état du malade.
IX-6-4- Hémolyse aiguë
Le passage des hématies à travers les capillaires des filtres et l’écrasement de
ces derniers par la pompe à sang sont responsables d’une hémolyse qui est
le plus souvent minime. Cette situation risque de s’aggraver quand les globules rouges sont exposés à des contaminants qui fragilisent leur paroi notamment les chloramines qui peuvent contaminer le dialysat en cas d’un
mauvais fonctionnement de la centrale de traitement de l’eau.
IX-7- Effets délétères du dialysat (voir chapitre IV-3).
X- CHOIX D’UNE TECHNIQUE D’E.E.R.
Une technique d’E.E.R adéquate en réanimation doit être à la fois performante et comporte peu de risque pour le patient. La performance de la technique doit ramener les constantes biologiques, altérées par l’insuffisance
rénale, à des valeurs proches des normes physiologiques. Le rythme des
séances doit éviter les variations importantes de ces constantes biologiques
entre les séances et au cours des séances.
Tous ces objectifs ne peuvent être atteints que par une connaissance parfaite:
- du profil pathologique des malades de réanimation qui nécessitent l’E.E.R
- des avantages et des inconvénients des différents modes d’E.E.R
X-1- Profil pathologique des malades
X-1-1- Altération de l’état hémodynamique
Plusieurs tableaux peuvent se voir en réanimation :
- le sepsis grave et le choc septique avec baisse des résistances vasculaires,
hypovolémie et baisse de la contractilité myocardique.
- Le post-opératoire de certaines pathologies digestives (péritonite, pancréatite) avec hypovolémie secondaire au troisième secteur associée ou non a un
sepsis. Parfois, il s’agit des suites post-opératoires d’une chirurgie cardiaque
avec bas débit cardiaque et insuffisance rénale.
- Le contexte de polytraumatisme avec hypovolémie, par hémorragie, œdème
post-traumatique, syndrome d’ischémie-reperfusion ou rhabdomyolyse.
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X-1-2- Trouble de l’équilibre hydrosodé
- Le plus souvent, il existe un état d’hyperhydratation extracellulaire mais
avec une mauvaise répartition de l’eau entre le secteur interstitiel et le secteur vasculaire. En effet, dans le contexte de réanimation, l’hyperperméabilité capillaire et la baisse de la pression oncotique favorisent la séquestration
d’eau dans le secteur interstitiel. De ce fait, la tolérance hémodynamique à
l’ultrafiltration est faible.
- Parfois il existe un tableau de déshydratation extracellulaire avec hypovolémie secondaire à une hémorragie mal contrôlée, des brûlures étendues ou
un troisième secteur.
- Dans certaines situations, on peut voir une hyperhydratation cellulaire avec
hyponatrémie.
Ces troubles de l’équilibre hydrosodé peuvent être améliorés par l’E.E.R (correction de l’état d’hyperhydratation). Cependant si la technique utilisée entraîne
une baisse rapide de l’osmolarité (épuration rapide, taux de sodium au niveau
du dialysat inférieur à la natrémie), l’hypovolémie et l’œdème cellulaire peuvent s’aggraver et la tolérance hémodynamique à l’ultrafiltration sera mauvaise.
X-1-3- Hypoxémies
Ces hypoxémies sont le plus souvent secondaires aux infections pulmonaires
et au SDRA. Cependant l’E.E.R par ses effets délétères de bio-incompatibilité peut aggraver ces états d’hypoxémie.
X-1-4- Œdème cérébral
Plusieurs pathologies de réanimation sont à l’origine d’un œdème cérébral,
(l’encéphalopathie hypoxémique, le traumatisme crânien, l’insuffisance hépatique). Le déséquilibre osmotique représente dans ces situations un facteur
aggravant l’œdème cérébral. De même, l’instabilité hémodynamique perdialytique est un facteur d’hypoperfusion cérébrale.
X-1-5- Troubles de l’équilibre acido-basique
Le plus souvent il existe une acidose métabolique secondaire à l’insuffisance
rénale associée ou non à une acidose lactique dans un contexte de choc septique, d’insuffisance hépatique ou de S.D.R.A. parfois une alcalose métabolique peut se voir (fistule digestive haute, transfusion massive). Dans cette
situation, le bain de dialyse et ou le liquide de substitution doit renfermer un
taux de bicarbonate inférieur au taux de bicarbonate plasmatique du malade.
48
X-1-6- Troubles de l’hémostase
Ces troubles sont secondaires à l’insuffisance rénale (troubles de l’hémostase
primaire avec dysfonctionnement de l’agrégabilité plaquettaire) associés
parfois à des troubles de l’hémostase dans un contexte de C.I.V.D, d’insuffisance hépatique. L’intensité et la gravité de ces troubles doivent êtres analysés avant l’utilisation de l’anticoagulation du circuit sanguin extracorporel.
X-1-7- Hypercatabolisme protidique
Cet état d’hypercatabolisme est constant en milieu de réanimation (polytraumatisme, sepsis, brûlures etc…). Il s’accompagne d’une augmentation
des déchets azotés nécessitant un ajustement de la dose de dialyse répartie
sur un temps allongé afin d’éviter les variations osmotiques secondaires à
une baisse rapide de l’urée.
X-1-8- Dénutrition
Elle est secondaire à l’hypercatabolisme protidique. Cette dénutrition risque
de s’aggraver par certaines techniques (H.F.C, H.D.F) qui entrainent une déperdition des acides aminés, de vitamines et des nutriments énergiques.
X-2- Choix d’une technique d’E.E.R
Ce choix repose sur une connaissance parfaite du profil pathologique du
malade et des avantages et des inconvénients des différentes techniques
d’E.E.R en fonction du risque associé à ces pathologies (tableau IV ).
A titre d’exemple, on peut proposer certaines techniques d’E.E.R selon le
contexte pathologique et qui exposent le patient à un moindre risque :
X-2-1- Insuffisance rénale et dysfonction cardio-circulatoire
- Hémofiltration
X-2-2- Insuffisance rénale et œdème cérébral
- Hémofiltration
X-2-3-Insuffisance rénale et hyperkaliémie majeure (rhabdomyolyse)
- Hémodialyse conventionnelle
- Hémodiafiltration
- Biofiltration sans acétate
49
X-2-4- Alcalose métabolique grave et insuffisance rénale
- Hémofiltration
- H.D.C au bicarbonate (générateur avec bicarbonates variables)
X-2-5- Insuffisance cardiaque congestive sans insuffisance rénale
- hémofiltration (faible débit)
- ultrafiltration isolée
X-2-6- Intoxication aiguë (produits dialysables)
- Hémofiltration (en cas de problème hémodynamique ± insuffisance rénale)
- Hémodiafiltration
- Hémodialyse conventionnelle
X-2-7- Sepsis grave avec ou sans insuffisance rénale
- Hémofiltration
H.D.C
(acé tate)
H.D.C
(bica rbon ate)
H.D.F
H.F
Mau vaise
Moyenne
Bonne
Synd rome de
déséquil ibre
dialytique
++ +
++ +
Bioincompatibilité
++ +
+
Tolérance
Hém odynam ique
B.S.A
14‰
B.S.A
84‰
Très
Bonne
Bonne
Bonne
++
0
+
++
++
++
+
++
++
+
+++
+++
+
++
Pertes nutriments
Tableau IV : Avantages et inconvénients des différentes techniques
D’E.E.R
50
CAS CLINIQUE
Cas clinique n°1 :
Un sujet âgé de 35 ans, victime d’un accident de la voie publique occasionnant un écrasement des 2 membres inférieurs avec fracture bilatérale des 2 fémurs. Il est opéré à J1 par un enclouage centro médullaire. A J4, le patient
présente une agitation, une désorientation temporo spatiale (TDM cérébrale
normale), une oligurie et une rhabdomyolyse. Le bilan biologique objective
une ascension des chiffres d’urée à 45 mmol/L, de la créatinine à 500 µmol/L,
de la kaliémie à 6,8 mmol/L, une hyponatrémie à 118 mmol/L et une acidose
métabolique à 12 mmoL/L. L’état hémodynamique est stable.
Question n°1 :
Parmi les critères suivants, lequel (lesquelles) constitue (ent) une indication
à une séance d’épuration extra rénale en urgence ?
a) l’ascension des chiffres d’urée
b) l’hyperkaliémie
c) l’acidose métabolique
d) l’ascension des chiffres de créatinine
e) l’hyponatrémie
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°2 :
Quelle(s) est (sont) la ou les causes propable(s) de l’agitation chez ce patient?
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°3 :
Quelle(s) est (sont) la ou les techniques d’épuration extra rénale qui vous paraîssent présenter la meilleure sécurité pour ce malade ? Justifier votre réponse.
a) l’hémofiltration
b) l’hémodiafiltration
c) l’hémodialyse conventionnelle au bicarbonate
d) la biofiltration à 14 ‰
e) l’hémodialyse conventionnelle à l’acétate
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
51
Question n°4 :
A j5, devant l’apparition d’une instabilité tensionnelle d’origine probablement
septique, vous décidez de réaliser une deuxième séance d’hémofiltration avec
une déperdition nette de 2 kg sur 8 heures. Le poids du patient étant à 80 kg.
La natrémie a 124 mmol/L et la Kaliémie a 6,5 mmol/L
Quel (s) type (s) d’anticoagulation utiliserez vous chez ce malade ? justifier
votre réponse.
a) technique de rinçage
b) héparine non fractionnée
c) héparine de bas poids moléculaire
d) technique de rinçage avec circuit préparé avec héparine non fractionné
e) héparine avant le filtre et protamine après le filtre
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°5 :
Quel est le débit de substitution que vous prescrirez ?
a) 5 ml/kg/h
b) 10 ml/kg/h
c) 15 ml/kg/h
d) 25 ml/kg/h
e) 50 ml/kg/h
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°6 :
Quel est le débit d’ultrafiltration totale que vous prescrirez ?
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°7 :
Quel est le débit de dialysat que vous utiliserez au cours de la séance ?
Justifier votre réponse
a) 300 ml/min
b) 400 ml/min
c) 500 ml/min
d) 600 ml/min
52
e) aucune réponse juste
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°8 :
Quel est le débit sanguin que vous utiliserez au cours de la séance ?
a) 100 ml/min
b) 250 ml/min
c) 500 ml/min
d) 750 ml/min
e) 1000 ml/min
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°9 :
Quel sera le taux de sodium du dialysat prescrit au départ chez ce malade?
justifiez votre réponse.
a) 115 mmol/L
b) 125 mmol/L
c) 135 mmol/L
d) 140 mmol/L
e) 145 mmol/L
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°10 :
Quelles sont les complications qui peuvent survenir au cours de la séance?
a) convulsions
b) hypotension artérielle
c) hypoglycémie
d) pic hypertensif
e) thrombose du circuit
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°11 :
Quels sont les paramètres biologiques que vous surveillerez de façon très
rapprochée au cours de la séance?
53
a) sodium
b) potassium
c) CPK
d) urée
e) glycémie
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
8 heures aprés la fin de la séance d’hémofiltration, la kalièmie est de nouveau a 6,5 mmol/L. Vous décidez de faire une séance d’hémodiafiltration.
Question n°12 :
Expliquez cette augmentation rapide de la kalièmie?
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°13 :
Quelles sont les précautions à prendre pour éviter l’aggravation des troubles
neurologiques et hémodynamiques?
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Cas clinique n°2 :
Un sujet âgé de 75 ans, est opéré d’un cancer du colon droit. Il a subi une
colectomie subtotale avec une anastomose iléo-colique termino-latérale. A
J7, le patient présente un tableau de péritonite post opératoire associant
- un état de choc septique nécessitant l’administration de catécholamines,
- une insuffisance respiratoire aigue motivant la ventilation artificielle
- une insuffisance rénale aigue avec une diurèse à 800 mL/24h sous fortes
doses de diurétiques
- et des oedèmes généralisés.
Le bilan biologique objective une ascension des chiffres d’urée à 35 mmol/L, de
la créatinine à 250 µmol/L, de la kaliémie à 4,8 mmol/L, une natrémie à 135
mmol/L, une acidose métabolique à 14 mmoL/L et un taux d’hématocrite à 27%.
Vous décidez de réaliser une séance d’hémofiltration au bicarbonate chez ce malade.
54
Question n°1 :
Sur quel principe d’épuration repose l’hémofiltration ?
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°2 :
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie (s) au
cours de l’utilisation de la technique d’hémofiltration?
a) éliminer la surcharge hydrosodée
b) une bonne performance épurative des moyennes molécules
c) l’élimination de l’urée et de la créatinine est plus rapide que l’hémodialyse conventionnelle
d) l’augmentation du volume filtré entraîne une baisse de l’élimination des
déchets
e) les pores du filtre sont plus larges que les pores des filtres utilisés en hémodialyse conventionnelle
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°3 :
Un filtre utilisé de grande surface (supérieur ou égale à 2 m2) peut-il donner
une hypotension artérielle au branchement? Justifier votre réponse.
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°4 :
Le risque de rupture d’un filtre d’hémofiltration peut survenir à partir d’une
pression trans membranaire (PTM) qui dépasse
a) 50 mmHg
b) 100 mmHg
c) 200 mmHg
d) 300 mmHg
e) 400 mmHg
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°5 :
Vous décidez de réaliser une déplétion nette de 4 kg sur 24 heures et une
55
substitution de 35 ml/kg/h. Le poids du patient étant à 60 kg.
Quel est le volume total d’ultrafiltration que vous allez prescrire pour votre
malade pendant les 24 heures?
a) 24,4 Litres
b) 34,4 Litres
c) 44,4 Litres
d) 54,4 Litres
e) 64,4 Litres
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°6 :
Quel sera alors le débit sanguin minimum nécessaire pour réaliser cette
séance en post dilutionnel ? l’hématocrite du malade étant de 25%
a) 100 ml/min
b) 175 ml/min
c) 225 ml/min
d) 300 ml/min
e) 375 ml/min
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°7 :
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie (s) au
cours de l’utilisation de la technique d’hémofiltration avec une substitution
postdilutionnelle par rapport à la substitution en prédilutionnel ?
a) permet une réduction des besoins en anticoagulants pendant la séance
b) permet une meilleure performance de l’épuration
c) autorise une ultrafiltration importante même avec un débit sanguin faible
sans risque de coagulation du filtre
d) nécessite un débit sanguin adapté au débit d’ultrafiltration
e) permet d’utiliser une substitution à base de lactate
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°8 :
Au bout de 6 heures, la pression transmembranaire augmente à 250 mmHg
56
et continue son ascension. Que pouvez vous faire pour éviter la thrombose
et la rupture du filtre ?
a) injecter une dose d’héparine en amont du filtre
b) rincer le filtre par 150 mL de sérum salé isotonique à 9‰
c) passer en mode prédilutionnel
d) augmenter le débit sanguin
e) baisser le débit d’ultrafiltration
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°9 :
Au bout de 12 heures, la pression veineuse augmente. Quelle (s) est (sont)
la (les) cause (s) possible (s) ?
a) coudure du circuit veineux
b) présence d’air dans le circuit veineux
c) Thrombose de l’accès sanguin
d) Thrombose du filtre
e) Thrombose du piège veineux
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°10 :
Au bout de 16 heures, l’état hémodynamique du malade s’altère. Quelle (s)
est (sont) la (les) cause (s) possible (s) ?
a) une ultrafiltration inadaptée au malade
b) une baisse importante de l’osmolarité extracellulaire
c) une endotoxinémie induite par le dialysat
d) une élimination importante des catécholamines par l’hémofiltration
e) une réaction anaphylactique au circuit sanguin extracorporel ou au filtre
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Cas clinique n°3 :
Un patient dialysé chronique, diabétique, âgé de 50 ans a été hospitalisé en
réanimation dans un tableau de choc septique secondaire à une gangrène du
pied gauche. L’amputation du 1/3 inférieur de la jambe a été posé en urgence.
La dernière séance d’hémodialyse remonte à 24 heures. Le bilan biologique
montre : urée à 22 mmoles/l, kaliémie à 6,5 mmoles/l, réserves alcalines à
57
10mmol/l, glycémie à 18mmoles/l, natrémie à 120 mmoles/l, GB à 24.000.
L’état clinique du malade trouve : un patient fébrile (39°c), conscient et bien
orienté, la tension artérielle est basse (80mmHg de systolique et 40 mmHg de
diastolique), le pouls à 85b/mm. La prise de poids inter dialytique est de 1,5kg,
l’auscultation pulmonaire trouve quelques crépitants au niveau des bases.
Question n°1 :
Une séance d’épuration extra rénale est elle indiquée avant l’acte chirurgical? justifier votre réponse
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Vous avez la possibilité seulement de faire de l’hémodialyse au bi carbonate.
Les filtres de dialyse disponibles ont une surface de 1m2 et de 2m2. Le générateur permet de donner un débit de dialysat variable (300, 500 et 800ml/m)
et un taux de sodium et de bicarbonate au niveau du dialysat variables.
Question n°2 :
Quelle est la durée de la séance que vous allez programmer ? Justifier votre réponse.
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n° 3 :
Quelle surface de filtre choissez vous ? Justifier votre réponse.
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°4 :
Choisissez parmi les débits sanguins suivants (100-200-300 ml/mn) celui qui
expose le moins au risque d’hypotension artérielle perdialytique et qui permet une épuration optimale.
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°5 :
Quelle technique d’anticoagulation du C.S.E.C utilisez-vous? Justifier votre réponse.
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
58
Question n°6 :
Choisissez parmi les propositions suivantes celle(s) qui est ( sont) la (les) plus
appropriée(s)?
a. Concertation du sodium au niveau du dialysat
140 mmol/l
b. Concertation du sodium au niveau du dialysat
135mmol/l
c. Concertation de Co3H au niveau du dialysat
20 mmol/l
d. Concertation de Co3H au niveau du dialysat
30 mmol/l
e. Débit dialysat
500 ml/m
f. Débit dialysat
300 ml/m
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n°7 :
Quelles sont les deux paramètres biologiques à surveiller avant d’arrêter la
séance?
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question n° 8 :
Parmi les volumes ultrafiltrés suivants 0-500-1000 ou 1500 ml, quel est le
plus approprié à réaliser au cours de la séance? Justifier votre réponse.
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Une heure après le début de la séance, le patient présente une baisse de la
P.A (50/30mmHg). L’analyse des paramètres cliniques et biologiques trouve:
noradrénaline 1mg/H, volume ultrafiltré 1000ml depuis le début de la
séance, débit sanguin 300ml/m, filtre de dialyse de 1m2, concentration du
sodium au niveau de dialysat à 135mol/l, glycemie 2mmol/L
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
Question° 9 :
Quel(s), est(sont) le(s) facteur(s) probable(s) de cette chute de la pression artérielle? Justifier votre réponse.
Réponse : ……………………………………………………................……………………………….....
59
R E P O N S E S
Cas clinique n°1 :
Question n°1 : b-c-e
Question n°2 : hyponatrémie (responsable d’un œdème cérébral).
Autres causes possibles : hématome sous dural, embolie graisseuse après
l’enclouage centromédullaire et les fractures multiples.
Question n°3 : a- meilleure tolérance neurologique.
Question n°4 : a-d, risque hémoragique persistant à J4 post-opératoire
Question n°5 : c-d-e
Question n°6 : rajouter 3 ml/kg/h en plus du débit prescrit à la question 5
(18 ou 28 ou 53 ml/kg/h)
Question n°7 : e, pas de dialysat au cours de l’hémofiltration.
Question n°8 : b
Question n°9 : c-d, évitez l’aggravation des troubles neurologiques et hémodynamiques (syndrôme de déséquilibre dialytique à l’origine d’œdème cérébral et d’hypovolémie).
Question n°10 : a-b-c-e
Question n°11 : a-b-e
Question n°12 : écrasement du membre - faible performance épurative du
potassium au cours de l’hémofiltration.
60
Question n°13 : taux de sodium du dialysat entre 140-145 mmol/L - ultrafiltration nulle ou trés faible (inférieur à un litre au cours de la séance).
Cas clinique n°2
Question n°1 : Convection ou ultrafiltration : épuration par un gradient de
pression hydrostatique et non par un gradient de concentration
Question n°2 : a- b - e
Question n°3 : Oui - volume sanguin dans ce filtre et le circuit sanguin peut
atteindre 250 ml.
Question n°4 : e
Question n°5 : d
Question n°6 : b
Question n°7 : b - d
Question n°8 : a-b-c
Question n°9 : a-c-e
Question n°10 : a-b-d
Cas clinique n°3
Question n°1 : Oui - Hyperkaliémie, acidose métabolique.
Question n°2 : Deux heures au maximum. Au delà il y a un risque de mauvaise tolérance hémodymique et neurologique secondaire au déséquilibre
osmotique
61
Question n°3 : 1m2, réduire le risque de déséquilibre osmotique et la mauvaise tolérance hémodynamique au branchement.
Question n°4 : 200 ml/mn
Question n°5 : Technique de rinçage sans l’utilisation d’anticoagulant pour
la préparation du C.S.E.C, risque hémoragique important en per-opératoire.
Question n°6 : a-d-f
Question n°7 : Kaliémie, réserves alcalines
Question n°8 : 500 ml, pas de prise de poids interdialytique importante, état
hémodynamique précaire.
Question n°9 : Ultrafiltration inappropriée, débit sanguin élevé, concentration de sodium du dialysat basse, hypoglycémie.
62
Q U E L Q U E S R E F E R E N C E S A C O N S U LT E R
1. L’essentiel sur l’hémodialyse
P. Jungers et al
3ème édition, Masson,1988
ISBN : 2225815410
2. Epuration extra-rénale en réanimation
Didier Journois, Frédérique Schortgen
Masson, Avril 2003
ISBN : 978-2-294-00662-3
3. l’hémodialyse de suppléance
N.K. Man, M. Touan, L. Jungers
Flamarion, Paris 2004
4. L’abord vasculaire pour hémodialyse
AFIDTN
Masson, Mai 2004
ISBN : 978-2-294-01363-8
5. L’insuffisance rénale
Pierre Simon
Masson, Abrégés de Médecine, Septembre 2007
ISBN : 978-2-294-07878-1
6. Manuel d’épuration extra-rénale en réanimation
René Robert, Julier Bohe, Karine debault et al
Elsevier, Janvier 2008
ISBN : 978-2-84299-932-2
63
N
O T
E
S
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OUVRAGE ÉDITÉ GRACE AU SOUTIEN DE LA SOCIÉTÉ INTERNATIONALE BIO SERVICE
Edition IMPAK 2008
64

Mise en page 1 - Université de Tunis El Manar

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