cadre réservé à l`administration

FICHE ANNUELLE D’AUTORISATIONS
Mairie
de
Saint Laurent de Mure
ANNEE SCOLAIRE 2014-2015
2, route d'Heyrieux
69720
IDENTITE DE L’ENFANT

Nom : …………………………………..
Prénom : ………………………………
Guichet Unique
Téléphone : 04 72 48 48 50
ECOLE ……………………………….
Classe :………………………………
Date de naissance : __/___/____
Information santé :
Sexe :  Féminin
PAI :  oui
 Masculin
 non
E-Mail : [email protected]
Site Internet : www.saintlaurentdemure.org
PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE ET/OU HABILITEES A RECUPERER LES ENFANTS
ATTENTION CELLES-CI DOIVENT ETRE MAJEURES ET PRESENTER LEUR CARTE D’IDENTITE POUR LE MULTI ACCUEIL
 J’autorise les agents de la commune de Saint Laurent de Mure en charge de mon enfant à le confier aux personnes désignées ci-dessous :
Nom Prénom
Lien avec les enfants
Adresse
Téléphones (travail / mobile)


AUTORISATIONS
MEDICALES ET D’HOSPITALISATION
 J’autorise en cas d’accident, les agents de la commune de Saint Laurent de Mure en charge de mon enfant à prendre
toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale y compris l’hospitalisation et l’intervention chirurgicale selon
les prescriptions du corps médical consulté. Mon enfant sera transporté à l'hôpital choisi par le médecin des sapeurspompiers ou du SAMU.
La commune s’engage à vous prévenir le plus rapidement possible.
DROIT A L’IMAGE
 J’autorise la commune de Saint Laurent de Mure à photographier et/ou filmer mon enfant aussi bien pendant le temps
scolaire que pendant tous les temps périscolaires et extrascolaires des actions proposées par la municipalité et à utiliser
les images de notre enfant exclusivement sur les différents supports de communication municipale, et ce, à titre gratuit.
 Je n’autorise pas à photographier mon enfant. Dans ce cas, merci de bien vouloir le préciser à l’enseignant de votre
enfant afin qu’il puisse le spécifier au photographe officiel lors de la prise de clichés.
SORTIES
 J’autorise mon enfant à participer à des activités à l’extérieur des structures et à se rendre sur les différents lieux
d’animation (salle de la Concorde, salle associative, infrastructures de loisirs, clos de la Foire, …).
ACTIVITES SPORTIVES
 J’autorise mon enfant à participer aux activités sportives et déclare qu’à ma connaissance son état de santé lui
permet leurs pratiques. Toute dispense en cours d’année doit être signalée au Guichet Unique.
DEPART
 J’autorise mon enfant à rentrer seul à l’heure de fin des activités périscolaires et extrascolaires
Si je ne souhaite pas donner mon autorisation,
 Je m’engage à récupérer mon enfant en fin d’activité et décharge la commune de toute responsabilité après cette
heure.
SIGNATURES DES PARENTS
Fait à Saint Laurent de Mure, le
La mère (signature)
Le père (signature)
 Je fournis l’attestation d’assurance de mon enfant
REGLEMENTS MUNICIPAUX
Toute inscription aux différentes actions vaut acceptation de leur règlement.
La Commune se décharge de toute responsabilité en cas de détérioration, de perte ou de vol d'objets personnels
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FICHE DE RESERVATION ANNUELLE MATERNELLE
Nom :
Prénom :
Classe:
régime :
 sans
 sans porc
 sans viande
 panier repas ( PAI)
Inscription au Service minimum d'accueil en cas de grève
 occasionnellement, j'inscris mon enfant à chaque grève 
pour toutes les grèves
pas de besoin 
LUNDI
MARDI
MERCREDI
l'Art sous toutes ses
formes
Petits globe-trotters
JEUDI
VENDREDI
les 5 sens
Nature Découv'erte
Garderie du matin
7h45 - 08h20
Restauration
Périscolaire
mercredi
11h30-12h30
Garderie récréative
15h45 - 16h30
Ludo-espace
de 15h45 à 17h
Périscolaire Détente
De 17h à 18h
Date limite de retour des vœux : 24 juillet 2014
A SAINT LAURENT DE MURE
le :
signature obligatoire d'un parent.
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