Mairie de Saint Laurent de Mure - Ville de Saint Laurent de Mure

Mairie
de
Saint Laurent de Mure
FICHE FAMILLE
2, route d'Heyrieux
69720
Par application de l'article 32 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à
l'informatique, aux fichiers et aux libertés :
- La collecte des informations nominatives effectuées par la ville de Saint Laurent de Mure a fait
l'objet d'une déclaration auprès de la CNIL
- L'utilisateur est informé que les informations qu'il communique sont destinées à la ville de Saint
Laurent de Mure, en tant que responsable du traitement à des fins de gestion administrative.
- L'utilisateur est informé qu'il dispose d'un droit d'accès, d'interrogation et de rectification qui lui
permet, le cas échéant, de faire rectifier, compléter, mettre à jour ou supprimer les données
personnelles le concernant qui sont inexactes, en s’adressant au guichet unique pour les familles.
Guichet Unique
Téléphone : 04 72 48 48 50
e-mail : [email protected]
Site internet : www.saintlaurentdemure.org
RESPONSABLES LEGAUX DE L’ENFANT
[ou autre responsable légal (personne physique ou morale)]
Père :
Nom : ___________________________________
: Domicile : ____________________________________
Prénom : _________________________________________
Portable : ____________________________________
Numéro : _______
Adresse : ________________________
Adresse courriel : __________________________________
__________________________________________________
Profession : ____________________________________________________
Code postal : _______________________________________
Nom et adresse employeur : __________________________
Commune : ________________________________________
__________________________________________________
Autorité parentale : Oui
: ____________________________ poste : ___________
Non
Payeur (facture à votre nom) : Oui
Non
N° Allocataire : ___________ CAF de Lyon Autre
Mère :
Nom : _________________________________
J’autorise la consultation CAF PRO
ou je fournis mon quotient familial ou l’avis d’imposition N -1
: Domicile : _____________________________________
Nom de jeune fille : _________________________________
Portable : _____________________________________
Prénom : __________________________________________
Adresse courriel : ___________________________________
Numéro : _______
Profession : ________________________________________
Adresse : ________________________
___________________________________________________
Nom et adresse employeur : __________________________
Code postal : _______________________________________
___________________________________________________________________
Commune : ________________________________________
: _____________________________ poste : ___________
Autorité parentale : Oui
Non
Payeur (facture à votre nom) : Oui
Non
N° Allocataire : __________ CAF de Lyon
Autre
J’autorise la consultation CAF PRO
ou je fournis mon quotient familial ou l’avis d’imposition N -1
Le parent qui ne réside pas sur la commune, déclare sur l’honneur autoriser la scolarisation de ses enfants à Saint Laurent de
(en l’absence de jugement joindre la copie de la carte d’identité)
Mure Le parent chez qui réside l’enfant déclare sur l’honneur ne pas connaître le domicile de l’autre parent Situation familiale : mariés vie maritale PACS divorcés séparés célibataire veuf (ve).
ENFANTS A CHARGES DU FOYER
Nom
Prénom
M/F
Date de naissance
Lieu de scolarisation
SIGNATURES DES DEUX PARENTS
Fait à Saint Laurent de Mure, le
Le père (signature)
La mère (signature)
Attestons sur l’honneur l’exactitude des renseignements indiqués et nous engageons à signaler au guichet unique tout changement de situation
Découvrez le nouveau site internet de la commune
www.saintlaurentdemure.org
DOCUMENTS A FOURNIR
PIECES COMMUNES
Original et 1 copie
Pièces à fournir
Justificatif de domicile (- de 3 mois)
Livret de famille
Carnet de santé ou carnet de vaccination
Attestation d’assurance
En cas de divorce : jugement précisant la garde de l’enfant
En cas de séparation et en l’absence de jugement, attestation sur
l’honneur précisant la résidence principale de l’enfant et accord écrit et
copie de la Carte Nationale d’Identité du parent qui n’habite pas Saint
Laurent de Mure
En l’absence d’autorisation de consultation CAF PRO, attestation de
quotient familial ou l’avis d’imposition N -1 sur les revenus N -2
En cas de scolarisation antérieure, certificat de radiation
Périodicité
A l’inscription
A l’inscription
A l’inscription puis à chaque modification
Chaque année
A l’inscription
A l’inscription
Chaque année
A l’inscription
PIECES A FOURNIR PAR ACTIVITE
Original et 1 copie
Pièces à fournir
Fiche Sanitaire de liaison (document Cerfa)
Déclaration d’autorité parentale pour les parents non mariés (- de 3
mois)
Attestation de scolarité pour les parents étudiants
Photos 15x10, (3 pour les bébés, 2 pour moyens grands)
Renseignements spécifiques EAJE « les Renardeaux » (fiche disponible au
guichet unique)
Activité
ACCUEIL DE LOISIRS
Etablissement d’Accueil du Jeune Enfant LES
RENARDEAUX
A fournir directement à l’EAJE LES
RENARDEAUX
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