Demande de duplicata permis de conduire

PREFECTURE DU PAS-DE-CALAIS
DIR E C T I O N DE LA CITO Y E N N E T E E T DE S LIB E R T E S PUB L IQ U E S
Bure a u de la Circ u la t io n
Section des Per m i s de Cond u i re
: 03.21.21.22.07
Accueil téléphonique de 09h00 à 11h30
Guichet ouvert du lundi au vendredi de 09h00 à 12h30
DEM A N D E DE DUP LI C A T A DE PE RMI S DE CON D U I R E
Je sollicite la délivrance d'un duplicata de mon permis de conduire pour le motif suivant :
 vol,  perte,  illisible,  usagé,  changement d'adresse,
changement

d'état matrimonial,  autres raisons :........................................................
Nom :......................................................... Epouse / Veuve (s'il y a lieu) :.................................................
Prénoms :................................................... Né(e) le..........................à.........................................................
Département ou pays de naissance :................................................Profession :..................................................
Déclare être domicilié(e) à l'adresse suivante :.....................................................................................................
Code Postal :.............................................. Commune : ..............................................................................
Téléphone :................................................ Courriel :..................................................................................
Titulaire du permis de conduire des catégories suivantes :
Numéro
Obtenu le
Délivré par (Préfecture)
A1
A
B1
B
C
D
E(B)
E(C)
E(D)
DEC L A R A T I O N SU R L'HON N E U R
Je certifie sur l'honneur que les renseignements ci-dessus sont exacts.
En cas de perte ou de vol, je m'eng age à resti t u e r l'origin al de mon per mi s
de cond ui r e dans le cas où il serai t à nou v e a u en ma posse s si o n .
Je certifie, en out re, que je ne me trou v e pas privé du droit de cond ui r e
par suite d'une décisio n de ret r ai t de per m i s et que j'ai pris conn ai s s a n c e de
l'ar ticle 44 1- 6 du Code Pén al qui inst a u r e
une peine de deux ans
d'emp r i s o n n e m e n t et une ame n d e de 30 00 0 € pou r quiconq u e se sera fait
délivr e r fra u d u l e u s e m e n t un docu me n t ad mi n i s t r a t i f ou aur a fou r n i une
déclar a t i o n men so n gè r e pou r obteni r un tel docu m e n t .
A............................................, le.................................
Signature :
2 PHOTO S
Format 3.5 x 4.5 cm
de face, tête nue
ni scannée
ni numérisée
(Pièce s à joind r e au verso )
http://www.pas-de-calais.pref.gouv.fr
DOC UM E N T S
A FOU R N I R
(selon la nature de la demande)
PE R T E OU VO L
1) Cet imprimé complété et signé
2) Deux photographies d'identité récentes, identiques, de face, tête nue, ni scannées, ni numérisées (3.5 x 4.5 cm)
3) Déclaration de perte ou de vol établie par le commissariat de police ou la gendarmerie (un des feuillets, que vous
conserverez, vaut titre de conduite pour une durée de deux mois, en l'attente de la délivrance du duplicata)
4) Copie de votre carte nationale d'identité , de votre passeport délivré par un Etat de l'Union Européenne, de votre
carte de séjour ou à défaut un extrait d'acte de naissance datant de moins de trois mois.
5) Enveloppe libellée à vos nom et adresse et affranchie au tarif en vigueur.
CHA N G E M E N T DE DOMICIL E
1) Cet imprimé complété et signé
2) Deux photographies d'identité récentes, identiques, de face, tête nue, ni scannées, ni numérisées (3.5 x 4.5 cm)
3) La photocopie du permis de conduire en votre possession
4) Copie de votre carte nationale d'identité, de votre passeport délivré par un Etat de l'Union Européenne, de
votre carte de séjour ou à défaut un extrait d'acte de naissance datant de moins de trois mois.
5) Enveloppe libellée à vos nom et adresse et affranchie au tarif en vigueur.
PE RMI S US A G É , ILLI S I B L E
1) Cet imprimé complété et signé
2) Deux photographies d'identité récentes, identiques, de face, tête nue, ni scannées, ni numérisées (3.5 x 4.5 cm)
3) La photocopie du permis de conduire en votre possession
4) Copie de votre carte nationale d'identité, de votre passeport délivré par un Etat de l'Union Européenne, de
votre carte de séjour ou à défaut un extrait d'acte de naissance datant de moins de trois mois.
5)Enveloppe libellée à vos nom et adresse et affranchie au tarif en vigueur..
CHA N G E M E N T DE NOM
(suite à un mariage, un divorce)
1) Cet imprimé complété et signé
2) Deux photographies d'identité récentes, identiques, de face, tête nue, ni scannées, ni numérisées (3.5 x 4.5 cm)
3) La photocopie du permis de conduire en votre possession
4) Copie de votre carte nationale d'identité, de votre passeport délivré par un Etat de l'Union Européenne, de
votre carte de séjour ou à défaut un extrait d'acte de naissance datant de moins de trois mois.
5) Livret de famille, acte de divorce ou pièce d'identité modifiée
6) Enveloppe libellée à vos nom et adresse et affranchie au tarif en vigueur.
CHA N G E M E N T DE NOM
(suite à un changement de nom par décret ou jugement)
1) Cet imprimé complété et signé
2) Deux photographies d'identité récentes, identiques, de face, tête nue, ni scannées, ni numérisées (3.5 x 4.5 cm)
3) La photocopie du permis de conduire en votre possession
4) Copie de votre carte nationale d'identité, de votre passeport délivré par un Etat de l'Union Européenne, de
votre carte de séjour ou à défaut un extrait d'acte de naissance datant de moins de trois mois.
5) Photocopie du décret ou du jugement portant changement de nom
6) Enveloppe libellée à vos nom et adresse et affranchie au tarif en vigueur.
Quel que soit le motif de votr e dema n d e de duplic a t a , le per m i s de condui r e est déliv r é
gra t ui te m e n t dans la région Nor d- Pas- de-Calais.
REMARQUESIMPORTANTES
➢ Si vous ignorez votre numéro de permis de conduire, renseignez-vous auprès de votre assureur automobile qui
doit le détenir dans votre contrat ou dossier personnel.
➢ Tout dossier incomplet sera refusé au guichet ou renvoyé à l'expéditeur.
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