DECLARATIO N SUR L`HO NNEUR PHOTO

Préf ecture de MAINE-et-LOIRE
Sous-Préf ecture de CHOLET
Sous-Préf ecture de SAUMUR
Sous-Préf ecture de SEG RE
Permis de conduire
Place Michel Debré
49034 – ANGERS cedex 01
02.41.81.81.47
Guichet ouvert du lundi au vendredi
de 9 h 15 à 16 h 15
Permis de conduire
30, rue Trémolière
49300 – CHOLET
02.41.63.41.78
Guichet ouvert du lundi au vendredi
de 9 h 15 à 12 h 15 – 14 h à 16 h 30
Permis de conduire
33, rue Beaurepaire
49400 – SAUMUR
02.41.83.49.49
Guichet ouvert du lundi au vendredi
de 8 h 45 à 11 h 45 – 13 h 15 à 16 h 30
Permis de conduire
2, rue Lamartine
49503 – SEGRE cedex
02.41.94.70.60
Guichet ouvert du lundi au vendredi
de 9 h 15 à 12 h 15 – 13 h 30 à 16 h 30
PHOT O
DE MANDE DE DUPL I CAT A DE PE RMI S DE CO NDUI RE
Je sollicite la délivrance d’un duplicata de mon permis de conduire pour le motif suivant :
vol, perte ,
illisible,
usagé,
changement d’état matrimonial,
changement d’adresse,
Format 3,5 x 4,5 cm
de face, tête nue
ni scannée
ni numérisée
(Norme passeport
électronique)
autres raisons : .......................................................................................
Nom........................................ ........................Epouse / Veuve (s'il y a lieu) : ...................................................................
Prénoms................................... ....................... Né(e) le......................................... à ......................................................
Département ou Pays de naissance : ...................................................................................................................................
Déclare être domicilié(e) à l’adresse suivante : ......................................................................................................................
Code Postal : ............................ Commune : ....................................................................................................................
Téléphone : ……………………………………… Courriel : .................................................................................................
Titulaire du permis de conduire des catégories suivantes :
Numéro
Obtenu le
Délivré par ( Préfecture )
A1
A
B1
B
C
D
E(B)
E(C)
E(D)
DECLARATIO N SUR L’HO NNEUR
Je certifie sur l’ honneur que les renseignements, ci-dessus, sont exacts.
En cas de perte ou de vol, je m’ engage à restituer l’ original de mon permis de conduire dans le cas où il serait, à nouveau, en ma
possession.
Je certifie en outre, que je ne me trouve pas privé du droit de conduire par suite d’ une décision de retrait de permis et que j’ ai pris
connaissance de l’ article 441-6 du Code P énal qui instaure une peine de deux ans d’ emprisonnement et une amende pour quiconque se sera fait
délivrer frauduleusement un document administratif ou aura fourni une déclaration mensongère pour obtenir un tel document.
A.............................. , le.............................
Signature :
(Pièces à joindre au verso)
www.maine-et-loire.pref.gouv.fr
Mise à jour 05.10.2006
DOCUMENTS A FOURNIR
DEMANDE DE DUPLICATA (perte ou vol)
1)
2)
3)
4)
Imprimé complété et signé
Deux photographies d’identité récentes, identiques, de face, tête nue, ni scannées, ni numérisées, (3,5 x 4,5 cm)
Déclaration de perte ou de vol établie par le commissariat de police ou la gendarmerie
Copie de votre carte nationale d’identité, de votre passeport délivré par un État de l'Union Européenne, de votre carte de séjour
CHANGEMENT DE DO MICILE
1)
2)
3)
4)
Imprimé complété et signé
Deux photographies d’identité récentes, identiques, de face, tête nue, ni scannées, ni numérisées, (3,5 x 4,5 cm)
Le permis de conduire en votre possession
Copie de votre carte nationale d’identité, de votre passeport délivré par un État de l'Union Européenne, de votre carte de séjour
PERMIS USAGÉ, ILLISIBLE
1)
2)
3)
4)
Imprimé complété et signé
Deux photographies d’identité récentes, identiques, de face, tête nue, ni scannées, ni numérisées, (3,5 x 4,5 cm)
Le permis de conduire en votre possession
Copie de votre carte nationale d’identité, de votre passeport délivré par un État de l'Union Européenne, de votre carte de séjour
CHANGEMENT DE NO M (suite à un mariage ou un divorce)
1)
2)
3)
4)
5)
Imprimé complété et signé
Deux photographies d’identité récentes, identiques, de face, tête nue, ni scannées, ni numérisées, (3,5 x 4,5 cm)
Le permis de conduire en votre possession
Copie de votre carte nationale d’identité, de votre passeport délivré par un État de l'Union Européenne, de votre carte de séjour
Livret de famille, acte de divorce ou pièce d’identité modifiée
CHANGEMENT DE NO M (suite à un changement de nom par décret ou par jugement)
1)
2)
3)
4)
5)
Imprimé complété et signé
Deux photographies d’identité récentes, identiques, de face, tête nue, ni scannées, ni numérisées, (3,5 x 4,5 cm)
Le permis de conduire en votre possession
Copie de votre carte nationale d’identité, de votre passeport délivré par un État de l'Union Européenne, de votre carte de séjour
Photocopie du décret ou du jugement portant changement de nom
Quel que soit le motif de votre demande de duplicata, le permis de conduire
est délivré gratuitement en Région Pays de Loire depuis le 1er septembre 2004.
REMARQUES IMPORTANTES
Pour les demandes formulées par courrier (ou aux guichets des sous-préfectures de S aumur et
S egré), prévoir une enveloppe à votre adresse affranchie à 3 € 04 (tarif au 01.10.2006).
Les photographies d’identité requises pour un permis de conduire doivent répondre aux normes
prévues pour une pièce d’identité (passeport, carte nationale d’identité).
S i vous ignorez votre numéro de permis de conduire, renseignez-vous auprès de votre assureur
automobile qui doit le détenir dans votre contrat ou dossier personnel.
Tout dossier incomplet sera refusé au guichet ou renvoyé à l’expéditeur.
www.maine-et-loire.pref.gouv.fr
Mise à jour 05.10.2006