Fièvres récurrentes chez l`enfant

Fièvres récurrentes chez l’enfant
F.Uettwiller
CCA Pédiatrie
FMC Pédiatrie – Clocheville
Tours – Espace Malraux
25 octobre 2012
Pas de conflit d’intérêt
Définition
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Episodes fébriles:
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avec syndrome inflammatoire récurrent
non infectieux
sans stigmates d’auto-immunité
Il faut au moins:
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3 épisodes fébriles inexpliqués,
de plus d’1 jour,
avec syndrome inflammatoire,
de durée spontanément limité,
avec un intervalle libre clinique et biologique entre les
épisodes.
Physiopathogénie
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Syndrome auto-inflammatoire ≠ maladies
auto-immunes
Atteinte de l’immunité innée:
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– 
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cellules dendritiques,
macrophages,
polynucléaires neutrophiles
complément
Donc pas d’auto-anticorps
Physiopathogénie
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Type 1: activation anormale de la sécrétion d’Il-1β=
inflammasomopathie
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Type 2: défaut d’activation de la voie NF-κB
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TRAPS
Type 4: complément, sd d’activation macrophagique
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Crohn, syndrome de Blau
Type 3: protein folding disorders of the innate immune system
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FMF, MV, CINCA, PAPA
syndrome CANDLE (Chronic Atypical Neutrophilic Dermatosis with
Lipodystrophy and Elevated Temperature)
Non classés: PFAPA, AJI-Systémique
Génétique
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Monogéniques:
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fièvre méditerranéenne familiale,
TRAPS,
déficit en mévalonate kinase,
Cryopyrinopathies
Etiologies indéterminées
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syndrome de Marshall ou PFAPA = periodic fever, aphtous
stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis
Interrogatoire
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âge de début des épisodes,
la périodicité,
la durée des épisodes,
les symptômes associés :
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(atteinte des séreuses,
articulaire,
cutanée,
musculaire),
la courbe de croissance,
les facteurs déclenchant,
les antécédents familiaux
l’origine géographique.
Examen complémentaire
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Bilan biologique (NFS, sd inflammatoire,
bilan hépatique et rénal, ECBU, RP)
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pendant
et à distance d’une poussée fébrile
Recherche génétique de mutation:
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après avis spécialisé devant le coût et la
rentabilité très faible des examens
Fièvre méditerranéenne familiale
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Transmission AR
Ethnie: sépharade, turque, arménien, arabe,
1à 3/1000
1/40000 ds la population française
Gène MEFV, code pour la pyrine
M694V, M680I, M694I, V726A++
Dans les formes typiques, confirmation
génétique dans 70% des cas
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Facteur déclenchant: stress, menstruation
Age de début : avant 20 ans, +++ avant 10
ans
Durée : 1 à 4 jours
Pas vraiment périodique
Crises changent en grandissant mais assez
reproductibles à un même âge
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Traitement: colchicine
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0.5 mg/j si <5 ans
1 mg/j 5-10 ans
1.5 mg/j >10 ans
Augmentation par palier de 0.25 à 0.5 mg/j
jusqu’à max 2.5 mg/j pour éfficacité clinique
Intérêt des anti-IL1?
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Association non fortuite avec
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Purpura rhumatoïde
Périartérite noueuse
SPA
Behçet
MICI
Evolution
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Imprévisible
Amélioration progressive avec l’âge
Pronostic dépend de l’amylose secondaire
Déficit en mévalonate kinase
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Ou syndrome hyperIgD
Forme complète= acidurie mévalonique (retard
psychomoteur, dysmorphie, cataracte: létale)
Dans les 2/3 cas début avant 1 an, toujours avant 10
ans
Population caucasienne (description princeps
néerlandaise), bassin méditerranéen et Asie
Premiers accès fébriles après vaccination
Durée de 3 à 7 jours, manif abdominales et cutanées
+++
75 mutations décrites, parfois corrélation génotypephénotype
Evolution
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Persiste parfois jusqu’à l’âge adulte
Accès fébriles diminuent d’intensité et de
fréquence avec le temps
Complications: adhésions abdominales et
contractures articulaires
Amylose rare
Impact sur la qualité de vie
Pathologies autoinflammatoires systémiques
héréditaires associées à la cryopyrine
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Mutations du gène de la cryopyrine, protéine
exprimée dans les PNN et les monocytes
Mutation activatrice
Traitement par anti-Il1++ (AMM)
TNF receptor associated periodic
syndrome (TRAPS)
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Transmission AD
Avant 20 ans
Début à l’adolescence
Durée de 4 à 20 jours (parfois plus courts)
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Fièvre
Manifestations abdominales parfois pseudo
chirurgicales
Fasciite avec myalgies intenses++
Atteinte cutanée : urticaire, plaques érythémateuses
confluentes
Œdème périorbitaire
Arthralgies des membres supérieurs et
temporomandibulaires
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Risque amylose
Traitement
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Accès aigus: corticoïdes
De fond: anti-TNF ou anti-IL1
PFAPA: periodic fever, aphtous stomatitis,
pharyngitis and cervical adenitis
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Pas d’étiologie mise en évidence
Sporadique , mais tendance familiale?
Début <5 ans
Ddifférentiel: infections ORL à répétition
Très périodique, toutes les 3 à 8 semaines
Croissance et développement neurologique
normaux
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Fièvre de 3 à 6 jours
AEG
Au moins des 3 signes:
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Aphtes buccaux
Pharyngite
Adénopathies cervicales
+/- douleurs abdominales, symptômes digestifs,
douleurs articulaires et musculaires
Traitement
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Prednisone en dose unique 1 à 2mg/kg
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Amygdalectomie
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Interruption de l’accès en quelques heures
Dans 20% des cas , rapprochement des accès
fébriles
Études controversées
Cimétidine? Colchicine?
Pronostic
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Excellent, sans séquelles
Disparition avant l’âge adulte
Possibilité d’intervalles libres
Pas amylose
Mais conséquences psychosociales +++
Merci de votre attention