la Fiche d`inscription casting - La Seyne sur Mer

Fiche d’inscription
"Casting
CD Fernand BONIFAY "
NOM :
PRENOM :
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ADRESSE :
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CODE POSTAL :
VILLE :
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TÉLÉPHONE FIXE :
PORTABLE :
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E-MAIL :
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DATE DE NAISSANCE :
NATIONALITÉ :
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EXPERIENCE (concours de chant, studio, cours, scène, concours…) :
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Comment nous avez-vous connu ? __________________________________
CHANSON (si vous avez déjà fait votre choix) sinon pensez à le faire avant l’audition
Choix n°1 A capella pour la présélection :
Choix n°2 avec accompagnement musical (ou bande son)
Je soussigné, déclare être majeur au jour du concours et avoir pris connaissance et accepté règlement en vigueur pour le
présent concours.
J'autorise « Les Amis de Fernand BONIFAY » à utiliser les images (photos et vidéos) prisent durant le concours à des fins de
communication et de promotion.
Fait à ………………………… , le ……/……/
SIGNATURE
Autorisation Parentale
Obligatoire pour les mineurs
Je soussigné :
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Autorise mon enfant :
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À participer aux sélections du casting « CD Fernand BONIFAY » se déroulant le : 01./06/2012 à la Salle Apollinaire – Av du
Docteur Mazen - 83500 LA SEYNE SUR MER
Joindre obligatoirement une photocopie de pièce d'identité du responsable légal de l'enfant.
Fait à ……………………, le …../…../2
Signature:
A renvoyer à : Madame BONIFAY Andrée
Association « Les Amis de Fernand BONIFAY »
45 Avenue Emile Zola
83500 LA SEYNE SUR MER
Email :[email protected]
Tél. : 06 60 39 43 33
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A compléter par L’association
CONVOCATION : 01./06/2012 à ……H……