Déclaration de sinistre auto

D É C L A R A T I O N
DE
SINISTRE
A U T O M O B I L E
Imprimez et renvoyez le formulaire
complété à votre centre de gestion sinistres :
PROTEC BTP
11, Allée du Bâtiment
CS 54 212
35042 RENNES CEDEX
CADRE RÉSERVE A LA SOCIÉTÉ
RECOMMANDATIONS IMPORTANTES
Vous devez, SOUS PEINE DE DÉCHÉANCE, adresser cette déclaration à votre conseiller d’assurance dans les 5 JOURS ou dans
les 24 HEURES s’il s’agit d’un VOL.
RÉPONDEZ SOIGNEUSEMENT A CE QUESTIONNAIRE, toute déclaration incomplète risquant d’entraîner un retard important
dans la gestion de votre dossier.
•
SINISTRE
DU
Jour
Mois
HEURE
Année
Lieu du sinistre (Pays, n° de département, localité) : ________________________________________________________________________________
Agglomération � OUI
� NON
•
ASSURÉ
N° de Client
lettre
Nom : _______________________________________________________________ Prénom : ________________________________________________________
Profession : ______________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse complète : _____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
N° de Téléphone
•
Domicile :
_________________________________
Travail :
__________________________________________________________
VÉHICULE UTILISÉ
Marque, Type : ____________________________________________________ N° Immatriculation ou N° de moteur : _______________________
Si le véhicule :
- ne vous appartient pas, préciser les nom et adresse du propriétaire : _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
- a été volé, indiquer son n° dans la série du type (voir carte grise): ______________________________________________________________
- est gagé ou fait l’objet d’un CRÉDIT-BAIL, préciser les nom, adresse, références de l’organisme de crédit, de créditbail : _________________________________________________________________________________________________________________________________
- est un poids lourd : poids total en charge : ________________________________________________________________________________________
- était attelé à un autre véhicule (tractant ou remorqué) au moment de l’accident, indiquer :
le n° d’immatriculation de cet autre véhicule : ____________________________ le poids total en charge : _____________________
le nom de la société qui l’assure : ___________________________________________ le n° de police : _________________________________
•
CONDUCTEUR
Nom : _______________________________________________________________ Prénom :
________________________________________________________
(s’il s’agit d’une femme mariée, préciser aussi le nom de jeune fille)
Date de naissance : _______________________________________________ Lien de parenté avec l’Assuré : _______________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Permis de conduire n°: ____________________ Catégorie (A, B, ...) : _______________ délivré le : _______________ par: ______________
Permis valable du __________________ au _____________________________ pour les catégories C, C1, D, E, F, les taxis, ambulances
et véhicules de ramassage scolaire.
Est-il le conducteur habituel du véhicule ? � OUI � NON
Est-il le salarié de l’assuré ? � OUI � NON
Sinon à quel titre conduisait-il ? ______________________________________________________________________________________________________
Motif du déplacement : ________________________________________________________________________________________________________________
PROTEC BTP
Société anonyme à directoire et conseil de surveillance
Entreprise régie par le code des assurances - Au capital de 28 140 200 € entièrement versé
Siège social : 56, rue Violet - 75015 PARIS
SIREN 411 360 472 RCS PARIS
N° de TVA intracommunautaire : FR 92 411 360 472 - code APE 6512 Z
•
1er ADVERSAIRE
PROPRIÉTAIRE :
Nom : _______________________________________________________________ Prénom : ________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________________________________________________________
VÉHICULE ADVERSE :
Marque, Type :
____________________________________________________
Société d’assurances :
____________________________________________
Pour les étrangers carte verte N° :
______________________________
N° d’immatriculation :
________________________________________
N° de police : ___________________________________________________
valable jusqu’au : ______________________________________________
Si le véhicule tracte une remorque préciser le n° d’immatriculation de cette remorque et sa société d’assurances :
_______
CONDUCTEUR
Nom : _______________________________________________________________ Prénom :
Adresse :
________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
•
2ème ADVERSAIRE
PROPRIÉTAIRE :
Nom : _______________________________________________________________ Prénom :
Adresse :
________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
VÉHICULE ADVERSE :
Marque, Type :
____________________________________________________
Société d’assurances :
____________________________________________
Pour les étrangers carte verte N° :
______________________________
N° d’immatriculation :
________________________________________
N° de police : ___________________________________________________
valable jusqu’au : ______________________________________________
Si le véhicule tracte une remorque préciser le n° d’immatriculation de cette remorque et sa société d’assurances :
_______
CONDUCTEUR
Nom : _______________________________________________________________ Prénom :
Adresse :
________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
•
CONSTAT D’HUISSIER - Rapport de police ou de gendarmerie dressé par :
M° : _________________________________________________________________ Huissier à : ______________________________________________________
Commissariat de : _________________________________________________ Quartier ou arrondissement : ________________________________
Gendarmerie de : ________________________________________________________________________________________________________________________
•
TÉMOINS (Nom et Adresse) :
__________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
•
RAPPORT DÉTAILLÉ sur les causes et circonstances de l’accident.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
•
CROQUIS DE L’ACCIDENT Faire le tracé de la ou des voies, indiquer la position des véhicules au moment du choc, le sens de leur
marche (
) le point de choc (X). Désigner par les lettres A, B, C les voitures en cause.
A=
B=
A ________________________ le
Le Client
Le Conducteur
_________________________
•
DOMMAGES MATÉRIELS (Description des dommages occasionnés) :
1 - Au véhicule assuré : _________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Lieu où ce véhicule peut être expertisé :
____________________________________________________________________________________________
2 - Au véhicule du 1er Adversaire : ____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
3 - Au véhicule du 2ème Adversaire :
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
4 - Autres dommages (immeubles, clôtures, ...). Préciser nature et importance ainsi que les nom et adresse du
propriétaire : _______________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
•
DOMMAGES CORPORELS (Morts ou Blessés)
Dans le véhicule assuré (si possible joindre un certificat médical pour chaque blessé)
Nom - Prénom - Adresse
Lien de
parenté avec
le conducteur
Date de
naissance
Salarié de
l’assuré
OUI NON
Lien de
parenté avec
le conducteur
Date de
naissance
Profession
Profession
Nature des blessures
Dans le véhicule adverse
Nom - Prénom - Adresse
Nature des blessures
Autres victimes (préciser : piétons, cyclistes, ...)
Réf. 15642 - 08/11
-