A retourner à INPR- Division PREVOYANCE 30/32 rue Henri

A retourner à
INPR- Division PREVOYANCE
30/32 rue Henri Barbusse
92581 Clichy Cédex
OPTIONS CONCERNANT LE VERSEMENT DU CAPITAL DECES
1- Désignation spécifique des bénéficiaires
2- Dispositions particulières concernant les enfants à charge
3- Fractionnement du capital décès
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veuillez cocher la ou les option(s) choisie(s)
Je soussigné :
Nom
:
Adresse
:
Téléphone
:
N° d’affiliation :
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après avoir pris connaissance
• du Règlement d’Application de l’INPR
• de la Notice d’information concernant la garantie collective Décès
qui m’ont été communiqués, notamment pour ce qui est des clauses d’extinction (rupture d’affiliation,
changement de situation familiale) des dispositions décrites au verso, dont je demande, en cas de mon
décès et sous réserve d’ouverture des droits, l’application.
ATTENTION : Les dispositions prévues aux rubriques 1, 2 et 3 sont cumulables, sachant toutefois que
celles prévues en 3 ne seraient applicables que pour ce qui concerne le capital décès réglé dans le cadre de
la Couverture Obligatoire Décès/Invalidité/Incapacité de Travail.
T.SVP
1 - Désignation spécifique des bénéficiaires
Je déclare désigner bénéficiaire de la fraction de capital décès dont je peux disposer
Nom ________________________________ Prénom __________________________________________
Date et lieu de naissance ______________________________________
Adresse _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Nom ________________________________ Prénom ___________________________________________
Date et lieu de naissance ______________________________________
Adresse ________________________________________________________________________________
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En cas de pluralité de bénéficiaires désignés, le montant du capital concerné sera réparti par fractions égales
entre les personnes nommées, sauf précisions expressément notifiées par l’assuré portant sur un ordre
préférentiel ou un pourcentage d’attribution.
2 - Dispositions particulières en faveur des enfants à charge
Je déclare que mes enfants désignés ci-après devront personnellement bénéficier des fractions
supplémentaires de capital décès auxquelles ils ouvriront droit s’ils sont toujours à ma charge au jour de mon
décès
NOM
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PRENOM
DATE DE NAISSANCE
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(Couverture obligatoire décès /Invalidité
/Incapacité de Travail uniquement)
Je déclare souhaiter que le montant du capital décès dû à mon conjoint ou à mon concubin reconnu à
charge, (après versement immédiat d’une part) et/ou de mes enfants, nommés ci-après, soit versé par
fractionnement conformément aux modalités prévues à l’Article 25 D du Règlement d’Application de l’INPR.
3 - Fractionnement du capital décès
NOM
Conjoint :
(ou Concubin)
Enfants :
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PRENOM
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DATE DE
NAISSANCE
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DATE DE MARIAGE (OU DE
DEBUT DE VIE MARITALE)
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Fait à ___________________ le ______________
Signature
En application de l’article 27 de la loi n°78.17 du 6.1.78 (J.O. du 7.1.78),
l’assuré(e) dispose d’un droit d’accès et de rectification de toute information
le (la) concernant qui figurerait sur tout fichier à l’usage de l’Institution.