l`accouchement vaginal après césarienne (avac)

Crédits et ressources
Projet de recherche QUARISMA (QUAlité des soins, gestion
du RISque obstétrical et du Mode d’Accouchement)
www.cpass2.umontreal.ca/quarisma
Recherche et rédaction
Nils Chaillet, Ph.D, responsable du projet QUARISMA,
chercheur en périnatalité, CHU Sainte-Justine
Coordination
Abbas Kerim-Dikeni, MD, QUARISMA
Ce qu’il faut savoir pour bien
se préparer à un AVAC
PENDANT LA GROSSESSE
COMMENT LA SANTÉ DE VOTRE BÉBÉ EST-ELLE ÉVALUÉE
LORSQUE LE TRAVAIL EST COMMENCÉ ?
Il est recommandé d’avoir recours à un monitorage fœtal continu
lors d’un AVAC afin de surveiller les battements du cœur de votre
bébé ainsi que vos contractions utérines.
»» Avoir du soutien (conjoint, proche, médecin).
»» Suivre des cours de préparation à l’accouchement.
CE QUI FAVORISE LE DÉROULEMENT OPTIMAL D’UN AVAC
»» Songer à avoir une personne significative ou une
accompagnante à vos côtés, lors de votre AVAC, pour
vous soutenir durant l’accouchement.
»» Attendre que le travail débute spontanément.
PUIS-JE DONNER NAISSANCE À LA MAISON ?
»» Pratiquer les exercices et positions qui facilitent la
dilatation du col.
»» Diète légère et boissons hydratantes permettant de
conserver votre énergie (jus sans pulpe, eau…).
Il est recommandé d’accoucher à l’hôpital. En effet, en cas de
rupture utérine, seule la rapidité de la césarienne permettra
d’éviter des complications pour vous ou votre bébé.
»» Uriner fréquemment pour vider la vessie.
Maggy Wassef, M.Sc
Pamela Palma, B.Sc
Comité de révision
LA PÉRIDURALE DEMEURE-T-ELLE POSSIBLE ?
Emmanuel Bujold, MD, obstétricien-gynécologue
François Beaudoin, MD, obstétricien-gynécologue
Louise Duperron, MD, obstétricien-gynécologue
Line Leduc, MD, obstétricien-gynécologue
Guy-Paul Gagné, MD, obstétricien-gynécologue
Pascale Gaudet, MD, obstétricien-gynécologue
Vyta Senikas, MD, vice présidente administrative SOGC
Hélène Langlois, M.Sc.inf, ICP, gestionnaire SOGC
Hélène Vadeboncoeur, Ph.D, chercheure en périnatalité
Marylène Dugas, Ph.D, chercheure en périnatalité
Catherine Chouinard, chargée du dossier périnatalité, ASPQ
Oui. La péridurale est souvent administrée lors d’un AVAC.
»» Pousser debout, à genoux ou accroupie, n’hésitez pas à varier
les positions.
Recherchistes
Conception graphique et production
Qualité des soins, gestion du risque obstétrical
et du mode d’accouchement au Québec
UNE INDUCTION DU TRAVAIL (OU DÉCLENCHEMENT)
EST-ELLE POSSIBLE ?
Oui, une induction du travail est possible, si indiquée et que votre
col est favorable.
L’utilisation de prostaglandines pour faire mûrir le col lors d’une
induction est déconseillée pour un AVAC. Elles peuvent augmenter
le risque de rupture utérine.
Prenez le temps de vous informer auprès de votre médecin afin de
déterminer si une induction est justifiée dans votre cas et si oui
quels en sont les bénéfices et les effets secondaires.
»» Se faire masser, relaxer entre les contractions et bien respirer.
»» Écouter de la musique, pratiquer la visualisation.
L’ACCOUCHEMENT VAGINAL
APRÈS CÉSARIENNE (AVAC)
Vous avez déjà eu une césarienne, vous êtes enceinte et
vous vous interrogez sur la façon dont vous allez accoucher.
Devriez-vous avoir une autre césarienne ou pouvez-vous
accoucher par voie naturelle ? Voici quelques renseignements
pour alimenter votre réflexion et vous aider à vous préparer
à votre accouchement.
Service d’impression de l’Université de Montréal
Nous remercions les Instituts de Recherche en Santé du Canada
(IRSC) pour leur contribution financière
RESSOURCES POUR EN SAVOIR PLUS
Les sites Internet et livres suivants contiennent des
informations supplémentaires :
»» www.sogc.org
»» www.vbac.com
»» www.cesarine.org
»» www.childbirthconnection.org
»» www.aspq.org
Association pour la Santé Publique du Québec (ASPQ).
Dépliant sur la césarienne
»» « Mieux vivre avec notre enfant »
Institut national de santé publique du Québec.
www.inspq.qc.ca/MieuxVivre/
»» Hélène Vadeboncoeur. 2008.
Une autre césarienne ou un accouchement naturel ?
S’informer pour mieux décider.
Carte blanche. Montréal.
Pour de plus amples renseignements
Pour toutes questions concernant votre situation, n’hésitez pas
à en parler avec votre médecin ou à vous adresser à votre centre
de naissance.
CHUM – Hôpital Saint-Luc
Unité des naissances : 514 890-8326 (ligne directe)
Des soins de qualité, notre priorité !
Qu’est-ce qu’un AVAC ?
Quels sont les avantages d’un AVAC ?
AVAC signifie « Accouchement Vaginal Après Césarienne ». Si vous avez
déjà eu une césarienne, et êtes présentement enceinte, la question se
pose : Avoir une autre césarienne ou un accouchement vaginal ?
Un AVAC présente à peu prés les mêmes avantages qu’un
accouchement vaginal. En plus de la satisfaction d’avoir donné
naissance par voie naturelle, un AVAC permet un contact immédiat
et soutenu avec son bébé ainsi qu’une mobilité accrue après
l’accouchement.
Pourquoi choisir un AVAC ?
La réponse tient dans la question : Pourquoi ne pas choisir un AVAC ?
Si vous n’avez pas de contre-indications et si les raisons ayant
conduit à votre première césarienne ne se répètent pas, vous pouvez
demander à avoir un AVAC. L’AVAC peut permettre de reprendre
confiance dans ses capacités à donner naissance et peut être une
expérience très satisfaisante. Par ailleurs, compléter un AVAC permet
d’éviter des complications associées à une autre césarienne.
Un AVAC permet également de réduire les risques de
complications reliées à une nouvelle chirurgie, tels que :
POUR LA MÈRE, RÉDUIRE LES RISQUES DE :
Quelles sont les conditions
pour choisir un AVAC ?
»» Complications gastro-intestinales (lacérations, ballonements).
La plupart des femmes peuvent avoir un AVAC. Vos chances de
réussite dépendent essentiellement de la raison de votre césarienne
antérieure ainsi que de l’évolution de votre grossesse actuelle. Votre
médecin étudiera votre dossier médical et vous apportera toutes les
informations nécessaires pour que, ensemble, vous puissiez prendre
la décision de demander ou non à avoir un AVAC.
»» Admission aux soins intensifs / Réhospitalisation.
»» Séjour à l’hôpital plus long.
»» Difficultés lors de l’allaitement.
»» Blessure (lésion) à la vessie ou aux intestins.
»» Complications graves (rares) : Infections, hystérectomie, embolies,
hémorragie nécessitant une transfusion.
À long terme
»» Complications placentaires lors d’une future
grossesse (placenta prævia ou accreta).
»» Problèmes d’adhérences (douleur
persistante au niveau de la cicatrice
et lors de relations sexuelles).
Placenta prævia
POUR LE BÉBÉ, RÉDUIRE LES RISQUES DE :
»» Avoir déjà eu une cicatrice verticale sur l’utérus.
»» Blessure faite par un instrument chirurgical.
»» Césarienne d’urgence non disponible à l’hôpital.
»» Troubles respiratoires pouvant nécessiter une réanimation
et l’admission aux soins intensifs.
CONSIDÉRATIONS SPÉCIALES À DISCUTER AVEC VOTRE MÉDECIN
»» Avoir eu une césarienne moins de 18 mois avant la date
prévue de l’accouchement.
»» Avoir déjà eu plus d’une césarienne antérieure.
»» Type de cicatrice sur l’utérus inconnue.
»» Fermeture de la césarienne antérieure en un plan.
»» Attendre des jumeaux.
»» Problèmes d’obésité.
»» Poids estimé du bébé de plus de 4 kg.
»» Présentation du bébé par le siège.
»» Grossesse prolongée (plus de 41 semaines).
»» Avoir une césarienne durant le travail.
»» Avoir une épisiotomie.
»» Pour un premier accouchement vaginal : Risque d’incontinence
urinaire passagère, disparaissant dans les trois premiers mois
suivant l’accouchement.
RISQUE DE COMPLICATION SPÉCIFIQUE À L’AVAC
»» Avoir déjà eu une chirurgie sur l’utérus autre qu’une césarienne.
»» Autres contre-indications à l’accouchement vaginal.
PARMI CEUX-CI :
»» Avoir des douleurs au niveau du périnée et / ou aux points
de suture après l’accouchement.
À court terme
»» Avoir déjà eu une rupture utérine.
La plupart des inconvénients d’un AVAC sont similaires à ceux d’un
accouchement vaginal.
»» Avoir un accouchement assisté (forceps, ventouse).
Les pratiques médicales ont également évolué de façon à rendre
l’AVAC sécuritaire. Les chances de compléter un AVAC sont
maintenant d’environ 75%. Il existe toujours un risque d’avoir
une césarienne durant le travail, mais ce risque existe pour tout
accouchement.
CONTRE-INDICATIONS À UN AVAC
Quels sont les inconvénients
et risques d’un AVAC ?
»» Dans de rares cas, l’utérus peut se rompre au niveau de la
cicatrice de la césarienne antérieure, ce qui vous expose, vous
et votre bébé, à un risque de complications associées à une
rupture utérine.
Qu’est-ce qu’une rupture utérine ?
Bien que graves, ces conséquences restent assez rares. Le taux
de mortalité périnatale, due à une rupture utérine, est de moins
de 1 cas pour 1 000 tentatives d’AVAC. Par comparaison le taux
de mortalité périnatale au Canada se situe entre 6 et 7 cas sur
1 000 naissances. Le risque de décès pour le bébé lors d’un AVAC
reste donc comparable à celui d’un accouchement vaginal pour
un premier enfant.
De plus, ces conséquences diminuent dans un milieu où la
césarienne d’urgence peut être effectuée rapidement.
Comment vous aider à choisir entre
un AVAC et une nouvelle césarienne ?
»» N’hésitez pas à discuter à l’avance avec votre médecin pour
évaluer si un AVAC est indiqué dans votre situation.
»» Assurez-vous que votre médecin a vos dossiers chirurgicaux
antérieurs en main pour vous aider à bien comprendre la raison
de votre césarienne antérieure.
»» Prenez le temps de vous informer auprès de votre médecin à
propos des avantages et des inconvénients d’un AVAC ou d’une
césarienne.
»» Renseignez vous également à votre centre de naissance sur les
politiques en vigueur concernant un AVAC.
La rupture utérine est un phénomène rare se produisant dans
moins de 1% des tentatives d’AVAC en Amérique du Nord.
Une rupture utérine représente une déchirure au niveau du
muscle utérin pouvant se produire durant la grossesse ou lors
de l’accouchement.
»» Si vous vous questionnez toujours sur la pertinence d’avoir un
AVAC, vous pourriez demander à avoir une 2ième opinion auprès
d’un autre spécialiste.
NIVEAUX DE GRAVITÉ D’UNE RUPTURE UTÉRINE
Il est important de planifier votre césarienne après la 39e semaine
de grossesse afin de diminuer le risque de complications associées
à une nouvelle chirurgie.
Bien qu’il ne soit pas toujours possible d’identifier le niveau de
gravité d’une rupture utérine durant l’accouchement, une rupture
utérine peut se manifester sous plusieurs formes :
»» Si la paroi utérine n’est pas complètement déchirée, on parle alors
de déhiscence. La déhiscence utérine est difficilement détectable
durant l’accouchement et celui-ci se poursuivra généralement de
façon normale.
»» Si la paroi utérine est complètement déchirée, on parle alors de
rupture utérine. Durant le travail, les symptômes suivants peuvent
être des indicateurs d’un début de rupture : Baisse de l’intensité
des contractions utérines, saignements, ralentissement du rythme
cardiaque fœtal, douleur vive en coup de poignard.
»» Si la déchirure est très importante, le bébé peut «sortir» de l’utérus
entraînant parfois une modification de l’aspect du ventre de la
mère. Dans ce cas, le placenta peut arrêter de fonctionner et le
bébé n’est plus oxygéné.
Dans ces deux derniers cas, une césarienne en urgence sera
décidée. Cependant, c’est sutout dans le dernier cas que la rupture
utérine peut avoir de graves conséquences maternelles (hémorragies nécessitant une transfusion, hystérectomie) ou pour le bébé
(troubles neurologiques dus à un manque d’oxygène, décès).
SI APRÈS DISCUSSSION AVEC VOTRE MÉDECIN,
VOUS OPTEZ POUR UNE CÉSARIENNE PROGRAMMÉE