Accouchement du siège et utérus cicatriciel : une situation

24/11/2010
ACCOUCHEMENT DU
SIÈGE
ET UTÉRUS CICATRICIEL
A Bourtembourg, M Mangin, R Maillet,
D Riethmuller
CHU Besançon
Introduction
• Situation obstétricale particulière
• Taux de césariennes
• 20 % en France en 2008
• 14 % au CHUB en 2009
• Siège : en moyenne 50 % VB – 50 %
césariennes
• Pratiques différentes selon chaque centre
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Matériel et Méthodes
• Etude rétrospective
• au CHU de Besançon
• du 01/01/94 au 30/06/10
• 35591 accouchements
• Singleton vivant, siège, utérus
cicatriciel, ≥ 35 SA
• 3 groupes :
• Accouchement par voie basse
• Césarienne malgré voie basse acceptée
• Césarienne programmée
Résultats (1)
Acc / Décision
staff
Voie basse
Césarienne
Total
Voie basse
acceptée
8 (36,4%)
14 (63,6%)
10 avant travail
4 pendant travail
22 (24,2%)
Césarienne
programmée
2 (2,9%)
67 (97,1%)
69 (75,8%)
Total
10 (11%)
81 (89%)
91
2
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Résultats (2)
Accouchements voie basse
• 2 extractions par ventouse sur siège
décomplété
• 5 petites extractions dont 4 manœuvres
de Lovset-Mauriceau
• 1 grande extraction
• 2 Vermelin
Résultats (3)
3
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Résultats (4)
Néonataux
Voie basse
(10 /4)
Césarienne après
VB acceptée
(14/10)
Césarienne
programmée
(67/37)
Apgar moyen à 5’
9,8
10
9,9
pH A moyen
(depuis 2001)
7,19
7,22
7,26
Lactates A moyen
(mmol/l)
(depuis 2001)
4,71
4,54
3,07
Discussion (1)
Accouchement du siège
• Etude PREMODA, 2001-2002, France et
Belgique : 8105 sièges [Goffinet, 2006]
•
•
•
•
•
5579 césariennes programmées (68,8%)
2526 tentatives VB (31,2%)
pas de différence significative entre 2 groupes
morbimortalité sévère : 1,6 % (vs 5,7 % Hannah)
excès de risque tentative VB : 1,4 (vs 14 Hannah)
• CNGOF : pas de césarienne systématique
[Carbonne, 2001]
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Discussion (2)
Accouchement du siège
• Sélection stricte des tentatives de VB :
•
•
•
•
Patiente motivée,
ATCD d’AVB ou pelvimétrie,
fœtus eutrophe,
mise en travail spontanée avec conditions locales
favorables
• Gestion rigoureuse du travail
• Équipe obstétricale formée et entrainée
à la gestion de cette présentation
[Broche,
2008]
Discussion (3)
Utérus cicatriciel
• 5 à 14 % femmes enceintes porteuses
d’un utérus cicatriciel… [Cassignol, 2003]
• Risque de rupture utérine : 1% [Goffinet, 2006]
• Compte rendu opératoire +++ [Poulain, 2010]
• Indication
• Degré de dilatation
• Type d’hystérotomie
• ATCD d’accouchement voie basse
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Discussion (4)
VME
• VME sur utérus cicatriciel ?
• > 1 cicatrice : contre-indication absolue…
• 1 seule : contre-indication absolue pour
les français, pas pour les anglosaxons…?
• Possible si opérateur prudent et
expérimenté [Schaal, MTO 2007]
Discussion (5)
Siège et utérus cicatriciel
• Ophir, 1989 : 71 patientes
•
•
•
•
•
24 (33,8%) césariennes programmées
66,2% tentatives VB dont 78,7% VB
37/71 VB = 52,1 %
pas de différence sur morbidité néonatale
différence significative sur morbidité
maternelle (césarienne ++)
• Si césarienne : programmation à 39 SA
[Wilmink, 2010]
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Conclusion (1)
• Accouchement VB du siège sur utérus
cicatriciel reste envisageable
• Analyse au cas par cas :
• critères d’acceptation liés à l’ATCD césarienne
• ET ceux liés à la présentation du siège
• Morbi-mortalité néonatale ne semble pas
augmentée pour VB
• Notre étude : >1/3 VB dans le groupe VB
acceptée
Conclusion (2)
• Indication de la première césarienne
Pronostic obstétrical ultérieur
• Accouchement du siège : connaissance
et savoir-faire à maintenir dans le temps
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