Fiche d`inscription pour l`association sportive du lycée

CERTIFICAT MEDICAL de NON CONTRE INDICATION
à la PRATIQUE SPORTIVE de COMPETITION
Je soussigné(e)……………………………………………………………………, Docteur en Médecine,
demeurant………………………………………………………………………………………………
certifie avoir examiné…………………………………………………………………………, né(e) le…………………
élève au lycée A et L LUMIERE de La Ciotat en classe de …………………
Et n’avoir constaté à ce jour, aucun signe clinique apparent contre indiquant la pratique des sports suivants en
compétition (voir tableau) :
Sports Collectifs
Activités d’Expression
Activités Individuelles
Sports de Raquette
APPN
Handball
Danse
Musculation
Badminton
Escalade
Futsal
Yoga
Cross
Raid Nature
Randonnée
pédestre
Planche à
voile
Rugby
Basketball
* Veuillez barrer le ou les sports contre indiqués
Fait à………………………….., le……………………
Cachet et signature du médecin
………………………………………………………………………………………………………………
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Mr ou Mme……………………………………………., père, mère, tuteur(1) représentant légal,
autorise mon enfant…………………………………………………………………………né le ……………………………
élève de la classe……………du Lycée LUMIERE de La Ciotat, à participer aux activités et aux rencontres UNSS.
Les transports sur le lieu de compétition s’effectuent en bus (selon le nombre de participants) ou parfois en
voiture accompagnée par des professeurs ou des parents d’élèves (membres du bureau d’AS) .
Pour communiquer sur l’actualité sportive de l’établissement et lors des rencontres sportives scolaires nous
souhaitons effectuer des reportages photos et vidéo ; acceptez-vous la publication sur le site internet du lycée de
l’image de votre enfant ? OUI (1) __ NON (1)
En cas de nécessité, j’autorise(1), n’autorise pas(1) le professeur responsable ou l’accompagnateur à faire
pratiquer une intervention chirurgicale d’urgence.
N° de téléphone de la personne à prévenir en cas d’urgence :……………………………………………………………
N° de portable de l’élève (s’il en possède un) : ………………………………………………………………………………
Adresse mail :…………………………………………………………………………………………………………………..
(1) Rayer les mentions inutiles
Fait à……………………………, le…………
Signature :
L’ASSOCIATION SPORTIVE DU LYCEE LUMIERE
de LA CIOTAT
L’Association Sportive, animée par les professeurs EPS du lycée, propose aux élèves une pratique
physique et sportive supplémentaire à orientation compétitive.
La participation est volontaire et régulière sous le contrôle, l’autorité et la responsabilité des enseignants d’EPS
du lycée.
Les activités sportives proposées pour l’année 2016 / 2017 sont :
Badminton
Danse
Musculation
Escalade
Futsal
Yoga
Rugby
Raid Nature
Basketball
Modalités d’inscriptions :
1. Autorisation parentale (au dos de ce document)
2. Certificat Médical (utiliser l’exemplaire imprimé au dos de ce document)
3. Cotisation annuelle de 25 € (possibilité d’aide dans le cadre du Fond Social Lycéen)
Handball