Association sportive Collège Jean Jaurès MONTREUIL NOM
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Association sportive Collège Jean Jaurès MONTREUIL NOM
Association sportive Collège Jean Jaurès MONTREUIL NOM :……………………………………… Prénom :……………………………………… Date de naissance : ……../………/………… Classe :………………. Adresse : ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….. Tél. : …………………………………………………… Activité sportive choisie (en priorité) Professeur d’EPS responsable Séances(s) d’entrainement Compétitions le mercredi après midi Catégories (entourez la bonne catégorie) Je suis benjamin si je suis né en 2004 et 2003 Je suis minime si je suis né en 2002 et 2001 Je suis cadet si je suis né en 2000 et 1999 Remarque : le fait de choisir une activité en priorité n’empêche en aucun cas la participation aux autres activités de l’AS La COTISATION pour participer à une ou plusieurs activités s’élève à 22euros. -payable en chèque à l’ordre de : L’AS du collège Jean Jaurès -Elle sert à payer les licences UNSS et l’assurance spéciale association sportive (MAIF) Une PHOTO est également demandée, elle sera collée sur la licence. Un CERTIFICAT MEDICAL (modèle ci-dessous) est indispensable à la création de la licence Certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive Autorisation parentale Je soussigné(e)……………………………………………………… Je soussigné……………………………………………………. Autorise mon enfant ……………………………………………. Certifie avoir examiné ce jour ……………………………………………………………………………… Ceci engage sa participation régulière aux entrainements de la semaine et aux compétitions du mercredi aprèsmidi (sauf cas exceptionnels) Docteur en médecine demeurant à .…..………………………………………………………………………… A s’inscrire à l’association sportive du collège et à pratiquer l’activité ………………………………………………… Son examen clinique ne montrant pas de contreindication, je l’autorise à pratiquer toutes activités physiques . En cas de nécessité d’urgence, je donne mon autorisation pour toute intervention médicale et chirurgicale à décider ou à réaliser immédiatement. Fait à …………………….le………………….. Cachet et signature du médecin J’autorise aussi à ce que les photos prises lors de l’AS puissent être diffusées sur le site internet du collège : OUI NON Date ………………… Signature : ……………………………………..