docLe 22 juin 2014 Circuit Goodyear à Colmar-Berg.
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ABARTH Le 22 juin 2014 Circuit Goodyear à Colmar-Berg. Coupon Réponse ABARTH AUTOPOLIS SLALOM 22 juin 2014 BULLETIN D’ENGAGEMENT A retourner avant le dimanche 15 juin 2014 par email à [email protected] ou par fax au +352 43 96 96 2909 (ORIGINAL A REMETTRE LORS DU CONTROLE ADMINISTRATIF) Je soussigné désire participer au ABARTH AUTOPOLIS CUP; je déclare avoir pris connaissance du réglement de cette épreuve et m’engage à le respecter d’une façon loyale et stricte. Je certifie sur l’honneur que mes renseignements ci-après sont exacts. CONDUCTEUR Nom .............................................................................. Prénom ......................................................................... Plaque d’immatriculation ............................................. Modèle de véhicule........................................................ Email ............................................................................ Adresse complète ........................................................ Nationalité ..................... Tél. No ...................................... Groupe sanguin .................................... Rhésus .............................................. (mentions obligatoires) Les frais d’engagement s’élevant à 50 € sont réglés par virement avant la date de la course. BGL BNP PARIBAS IBAN : LU38 0030 1859 5136 0000 CHAQUE PARTICIPANT RECEVRA UNE CONFIRMATION Fait à ........................................................................., le ............................ Signature obligatoire : Le conducteur (Cadre) Espace réservé à l’organisateur .
