STAGE DETENTE ET PERFECTIONNEMENT SABRE ET EPEE

STAGE
DETENTE ET PERFECTIONNEMENT
SABRE ET EPEE
21,22,23 octobre 2013.
FICHE D’INSCRIPTION
Nom : ……………………………………………… Prénom………………………………………
Date de Naissance :………………………… Catégorie :………………………………….
N° de téléphone du tireur : ………………………………………… Arme : ……………………
A contacter en Cas d’urgence
Contact 1 :………………………………………… Téléphone :………………………………
Contact 2 :………………………………………… Téléphone :………………………………
Allergies, contres indications à signaler
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Règlement
o 90 euros : Préciser le nom de l’émetteur du chèque …………………………………
Autorisation parentale
Je soussigné(e) ………………………..……………………………………………. en qualité
de …………………………………………….. autorisant les maîtres d’armes du stage à
prendre toutes les mesures d’urgence nécessaires en cas d’accident
survenant au cours du stage.
Date et Signature :