Fiche d`inscription au catéchisme

Fiche d'inscription à la catéchèse f amiliale (*)
Paroisse Saint-Adrien Courbevoie – Année 2015-2016
( r e m p l i r
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f o r m u l a i r e
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Nombre d’enfants inscrits au catéchisme :
Date :……………
□ 1 enfant (50 €) □ 2 enfants (75 €)
□ Plus (25 € par enfant supplémentaire)
e n f a n t )
Montant versé :……………….. €
□ Chèque
□ Espèces
Chèque à l’ordre de
la Paroisse Saint-Adrien
NOM (de l’enfant) :
PRENOM (de l’enfant) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse complète :
Ecole :
Classe :
CE2 □
CM1□
CM2□
MERE DE L’ENFANT
nom – prénom : ………………………………………………………………………………………………...……
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………….......
Adresse électronique fréquemment utilisée : ……………………………………………………………………………………………………….
(Important : Votre adresse e-mail sera le principal moyen utilisé pour vous contacter. Merci
d’écrire lisiblement et de consulter cette messagerie régulièrement)
Tél. domicile : ……………………...………………………………………………………………………………...
Tél. portable : …………………..……………………………………………………………………………………
PERE DE L’ENFANT
nom – prénom : ………………………………………………………………………………………………...……
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………….......
Adresse électronique fréquemment utilisée : ……………………………………………………………………………………………………….
(Important : Votre adresse e-mail sera le principal moyen utilisé pour vous contacter. Merci
d’écrire lisiblement et de consulter cette messagerie régulièrement)
Tél. domicile : ……………………...………………………………………………………………………………...
Tél. portable : …………………..……………………………………………………………………………………
Important : En cas de séparation des parents, il convient d’obtenir l’accord de l’autre parent
pour l’inscription au catéchisme de son enfant.
SACREMENTS
Votre enfant a-t-il déjà reçu le sacrement du Baptême Oui
□
Non □
Si oui : - fournir une copie de l’acte du baptême (si vous ne l’avez pas déjà fait)
- indiquer la date du baptême et le nom de la Paroisse : ……………………………………………………
Votre enfant a-t-il déjà reçu le sacrement de l’Eucharistie Oui
□
Non □
TSVP 
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(*) Les informations recueillies sont nécessaires pour assurer la gestion de l’année de catéchisme. Elles font l’objet d’une simple saisie et sont
destinées au secrétariat. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent.
AUTORISATIONS ET ENGAGEMENTS PARENTAUX
- Je soussigné(e) (coordonnées parents)……………………………………………………..……………………….
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●
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□ autorise – □ n’autorise pas mon enfant à rentrer seul après la séance de catéchisme du samedi.
□ autorise – □ n’autorise pas mon enfant à participer à la sortie annuelle de la catéchèse.
□ accepte – □ n’accepte pas que mon enfant soit pris en photo pendant son activité de catéchisme.
□ autorise – □ n’autorise pas l’utilisation des photos de mon enfant.
□ J’autorise les accompagnateurs à faire intervenir les secours et faire pratiquer tous les soins urgents que son
état rendrait nécessaires et à le faire sortir de l’hôpital une fois les soins pratiqués
● □ Je m’engage à accompagner mon enfant dans sa démarche spirituelle.
● □ N’hésitez pas à ajouter les informations que vous souhaitez nous communiquer pour que nous accueillions
au mieux votre enfant : .…………………………………………………………………………………………………...
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
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Disponibilité pour un service d’Eglise (au choix) :
participer à la catéchèse en co-animant avec un(e) catéchiste un module Nathanaël dans un groupe,
aider à l’installation des tables et des chaises dans les salles les jours de catéchisme,
aider au rangement des tables et des chaises les jours de catéchisme,
aider les enfants à chanter lors des messes de KT,
jouer d’un instrument de musique lors des messes de KT,
accompagner le groupe pour la sortie annuelle, (**)
accompagner le groupe pour la retraite de 1ère communion, (**)
(**) Si vous êtes intéressés, d’autres renseignements vous seront communiqués dès que possible
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autre : …………………………………………………………………………………………………………
Courbevoie, le…………………………….
Nom Prénom ……………………………………….………Signature………………………………….
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(*) Les informations recueillies sont nécessaires pour assurer la gestion de l’année de catéchisme. Elles font l’objet d’une simple saisie et sont
destinées au secrétariat. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent.