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FORMULAIRE D’ABONNEMENT DE CARTE RÉSERVÉE AUX VÉHICULES DE L’ETAT N° FICHE : ETAPE 1 : RENSEIGNEMENTS CLIENT • Personne Morale Raison Sociale :…………….......................................………………………………………………….... Adresse :………………………………........................................................….………………………... Code postal :………………….........................……Ville :…….........…....…....……………….……….. Tél Fixe :……………………….........................…...Mobile :………....…...................……..………… E−mail :……………………….................................................……………………………………………. Secteur d’activité :…………….................................................................……………………….. Nom et prénom responsable logistique :……………........................................……………………….……. J’accepte d’être contacté(e) par SNAM et ses partenaires à des fins d’enquête ou d’information. Nom du signataire……………………………………......................…...................................…….. Date ……………………………………………................................................................................. ETAPE 2 : PARAMETRAGE CARTE Signature obligatoire (précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé») Je m’abonne à la carte administrative je certifie l’exactitude des renseignements fournis et déclare avoir pris connaissance du règlement d’utilisation rédigé au verso et m’engage à m’y conformer. Point de vente : Je commande……................…cartes pour un montant de recharge (multiple de 1000DH)(*)……............…………………………………………………………………………………………………. Je désire que ma carte soit autorisée pour être utilisée pour la ou les catégories suivantes (*) [ ] Sans limitation de catégorie [ ] Catégorie 1 : Véhicule de tourisme, taxis, véhicules utilitaires légers, Moto [ ] Catégorie 2 : Camions à 2 essieux, petits autocars, caravane [ ] Catégorie 3 : Camions à 3 essieux et plus, autocars de tourisme, autocars de ligne Je désire que ma carte soit autorisée pour l’un des trajets ci-après : [ ] Rabat-Tanger Est [ ] Rabat-Fès [ ] Casablanca-Settat [ ] Rabat-El jadida [ ] Tanger – Melloussa [ ] Rabat-Marrakech [ ] Rabat-Oujda [ ] Rabat-Kénitra [ ] Casablanca-Fès [ ] Rabat-Settat [ ] Contournement de Casa- El jadida [ ] Tetouan-Fnideq [ ] Marrakech-Agadir [ ] Tout le réseau (*) Cocher la mention désirée Le montant du plafond de la recharge ne doit pas dépasser 5000Dhs NOUS CONTACTER : Service Clients Autoroutes du Maroc – BP 6526—Hay Riad Rabat À votre service du lundi au vendredi de 8h à 16h30 au 05.37.57.97.00/05.38.02.42.42- Fax : 05.37 56 58 47 – Email : [email protected] Centre d’appel 5050 opérationnel 24h/24 (appel facturé au prix de la communication locale) Les informations recueillies font l’objet d’un traitement manuel et informatisé destiné à la gestion des fichiers de clients et de prospects. Elles sont destinées au service commercial. Conformément à la loi n°09-08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère personnel promulguée par le Dahir N° 1-09-15 du 22 Safar 1430 (18 Février 2009), vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour des motifs légitimes sur ses données, que vous pouvez exercer à l’adresse: [email protected]. Autorisation du CNDP N°: A-IN-130/2013 PRS.RE3-ER05b