formulaire abonnement carte reseau
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FORMULAIRE D’ABONNEMENT RESEAU N° FICHE : ETAPE 1 : RENSEIGNEMENTS CLIENT Je désire que ma carte soit autorisée pour l’un des trajets ci-après : • Personne physique • Mme • Mlle • Mr . Nom :.…………………………………………………………………........…………… Prénom :……………………………………………………………………………………………………………….... Adresse :………………………………......................................................……………………………... Code postal :………………….........................……Ville :…….........…....…....……………….……….. Tél Fixe :……………………….........................…...Mobile :………....…...................……..………… E−mail :……………………….................................................……………………………………………. Profession :…………………………......................................................…………………………….... N° CIN/ Passeport :……………….............................……………………………………………………… • Personne Morale Raison Sociale :…………….......................................………………………………………………….... Adresse :………………………………........................................................….………………………... Code postal :………………….........................……Ville :…….........…....…....……………….……….. Tél Fixe :……………………….........................…...Mobile :………....…...................……..………… E−mail :……………………….................................................……………………………………………. Secteur d’activité :…………….................................................................……………………….. N° registre de commerce :……………............................................………………………………. Nom et prénom représentant :……………........................................……………………….……. [ ] Rabat-Tanger Est [ ] Rabat-Fès [ ] Casablanca-Settat [ ] Rabat-El jadida [ ] Tanger – Melloussa [ ] Rabat-Marrakech [ ] Rabat-Oujda [ ] Rabat-Kénitra [ ] Casablanca-Fès [ ] Rabat-Settat [ ] Contournement de Casa- El jadida [ ] Tetouan-Fnideq [ ] Marrakech-Agadir [ ] Tout le réseau J’accepte le paiement d'une caution de 100,0Dhs T.T.C à l'achat d'une nouvelle carte J’accepte d’être contacté(e) par SNAM et ses partenaires à des fins d’enquête ou d’information. Nom du signataire……………………………………......................…...................................…….. Date ……………………………………………................................................................................. Signature obligatoire (précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé») ETAPE 2 : PARAMETRAGE CARTE Je m’abonne à la carte réseau je certifie l’exactitude des renseignements fournis et déclare avoir pris connaissance du règlement d’utilisation rédigé au verso et m’engage à m’y conformer. Point de vente : Je commande……................…cartes pour un montant de recharge (multiple de 100DH)(*)……............…………………………………………………………………………………………………. (*) Cocher la mention désirée Le montant du plafond de la recharge ne doit pas dépasser 5000Dhs Je désire que ma carte soit autorisée pour être utilisée pour la ou les catégories suivantes (*) [ ] Sans limitation de catégorie [ ] Catégorie 1 : Véhicule de tourisme, taxis, véhicules utilitaires légers, Moto [ ] Catégorie 2 : Camions à 2 essieux, petits autocars, caravane [ ] Catégorie 3 : Camions à 3 essieux et plus, autocars de tourisme, autocars de ligne NOUS CONTACTER : Service Clients Autoroutes du Maroc – BP 6526—Hay Riad Rabat À votre service du lundi au vendredi de 8h à 16h30 au 05.37.57.97.00/05.38.02.42.42- Fax : 05.37 56 58 47 – Email : [email protected] Centre d’appel 5050 opérationnel 24h/24 (appel facturé au prix de la communication locale) Les informations recueillies font l’objet d’un traitement manuel et informatisé destiné à la gestion des fichiers de clients et de prospects. Elles sont destinées au service commercial. Conformément à la loi n°09-08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère personnel promulguée par le Dahir N° 1-09-15 du 22 Safar 1430 (18 Février 2009), vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour des motifs légitimes sur ses données, que vous pouvez exercer à l’adresse: [email protected]. Autorisation du CNDP N°: A-IN-130/2013 PRS.RE3-ER05a