formulaire de prélèvement automatique

FORMULAIRE DE PRELEVEMENT
AUTOMATIQUE
Vous avez la possibilité de choisir le prélèvement automatique de vos factures sur simple demande de votre part.
Vous devez pour cela retourner, au service des Régies de la ville de Cergy, l’autorisation de prélèvement ci-dessous,
dûment remplie et signée, accompagnée d’un Relevé d’Identité bancaire, Postal ou CNE (un courrier de votre part
suffit pour interrompre le prélèvement).
Identifiant famille :
Périscolaire
Petite Enfance
Périscolaire et Petite Enfance
Nom-Prénom du Responsable :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
DEMANDE DE PRELEVEMENT
La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier
Coordonnées du Débiteur
Etablissement teneur du compte à débiter
Nom-Prénom :
Banque :
Adresse :
Adresse :
Code Postal :
Code Postal :
Ville :
Ville :
Nom et Adresse du Créancier
Compte à débiter
codes
Etbs
Guichet
N° de compte
Clé
RIB
MAIRIE DE CERGY
Hôtel de Ville
3 Place de L’Hôtel de Ville
BP 48000 Cergy
95801 CERGY PONTOISE CEDEX
Date et signature :
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessitées de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès
auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n°80 du 1480 de la Commission Informatique et Liberté
J’autorise l’Etablissement teneur de mon comte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements
ordonnés par le créancier ci-dessous. En cas de litige, sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l’exécution par
simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.
N° National Emetteur
453361
Coordonnées du Débiteur
Etablissement teneur du compte à débiter
Nom-Prénom :
Banque :
Adresse :
Désignation de
Code Postal :
Ville :
Adresse :
Code Postal :
Compte à débiter
Nom et Adresse du Créancier
codes
Etbs
Guichet
Ville :
N° de compte
Clé
RIB
MAIRIE DE CERGY
Hôtel de Ville
3 Place de L’Hôtel de Ville
BP 48000 Cergy
95801 CERGY PONTOISE CEDEX
Date et signature :
Prière de renvoyer les deux parties de cet imprimé au créancier, sans les séparer en y joignant obligatoirement un relevé d’identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) ou de caisse d’épargne (RICE)