Aide aux loisirs 2016

AIDE LOISIRS JEUNES 2016
Nom - Prénom du parent adhérent MSA : ..................................................................................................................
N° de sécurité sociale : __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ __ / __
Nom - Prénom de l’enfant concerné :
..............................................................................................................................
Date de naissance __ __ / __ __ / __ __ __ __
ACTIVITÉ
sportive
Nom de l’activité :
culturelle
autre
....................................................................................................................................................
Structure, association : ........................................................................................................................................
Période de l’activité : du .................................................... au ........................................................................
Coût total : .......................................... €
A .................................................. le .............................
Cachet de la structure
Signature du responsable
L’aide doit être versée
Cochez la case correspondante
à l’allocataire (joindre une facture acquittée)
à la structure ou association (joindre une facture, un rib,
et remplir la déclaration ci-dessous)
DÉCLARATION DE PROCURATION DE L’ALLOCATAIRE
(à remplir si versement à l’association)
Je soussigné(e) ............................................................................. désire que le montant du bon loisirs concernant mon
enfant ................................................. soit directement versé à la structure ou association (joindre un RIB de la
structure).
Signature de l’allocataire
Cachet de la structure
réglement de l’aide au verso
REGLEMENT DE L’AIDE AUX LOISIRS JEUNES 2016
L’aide aux loisirs jeunes permet à des jeunes âgés de 6 à 18 ans de payer :
- une licence sportive, une adhésion ou des leçons de natation ;
- un droit d’inscription à une ou plusieurs activités de loisirs.
L’aide est destinée aux activités de loisirs organisées dans les départements du
Nord-Pas de Calais, hors temps scolaire, organisées par des associations loi
1901 ou agréées par la DRJSCS, ou encore pour des leçons de natation.
Elle ne peut pas être utilisée pour des activités ponctuelles comme la chasse ou la
pêche, ni pour un soutien scolaire.
COMMENT UTILISER L’AIDE AUX LOISIRS JEUNES
Le remboursement est de 64 euros maximum par enfant et par an.
Le paiement est effectué par la Mutualité Sociale Agricole directement à la famille
sur présentation du formulaire dûment complété et signé, accompagné
obligatoirement d'une facture acquittée, ou à l’association si la demande de
procuration est correctement renseignée.
Le formulaire est à retourner avant le 31 janvier 2017 à :
MSA Nord-Pas de Calais
Service action sociale
CS 36500
59716 LILLE CEDEX 9