Tout sur la Complémentaire SANTE des salariés - CFTC

votre couverture
complémentaire
santé
Votre couverture complémentaire santé offre un niveau élevé de
prestations. Les remboursements complètent ceux de la Sécurité
sociale et, le cas échéant, de tout autre organisme dans les limites
précisées pour chaque acte médical.
Votre complémentaire santé s’inscrit dans le cadre d’un contrat
“responsable” (Article 57 de la Loi n° 2004 - 810 du 13 août 2004).
Elle ne peut donc rembourser la part des dépenses laissée à la charge
du salarié que dans le cadre des dispositions prévues par ces textes.
Les garanties sont acquises pour les seules dépenses engagées à
compter de l’inscription du salarié au régime complémentaire santé.
En cas de radiation du salarié, seules les dépenses engagées
jusqu’à la date de radiation sont prises en charge.
Les remboursements des frais occasionnés par une maladie,
un accident du travail, de la vie privée ou une maladie
professionnelle ne peuvent excéder le montant des frais
restant à la charge du salarié, après les remboursements de
toute nature auxquels il a droit.
Les garanties de même nature souscrites auprès de plusieurs
organismes assureurs s'appliquent dans la limite de chaque
garantie, l'assuré pouvant s'adresser à l'assureur de son choix.
Bénéficier du régime souscrit par le Groupe France Télécom vous
permet d'accéder, grâce à votre carte d'assuré social Vitale et de
votre carte mutuelle, aux réalisations sanitaires et sociales
mutualistes, présentes sur tout le territoire (1) :
421 centres d'optique,
334 centres dentaires ou de santé,
256 établissements et services pour personnes âgées.
Ces réalisations, auxquelles vous avez accès par l'intermédiaire de la
Mutuelle Générale, poursuivent trois objectifs :
fournir une gamme complète de soins adaptés à vos besoins,
favoriser l'accès de tous à des soins médicaux et paramédicaux
de qualité,
jouer un rôle modérateur sur les coûts de la santé.
Par ailleurs, votre adhésion vous permet d’accéder également à
174 centres de loisirs-vacances.
(1) Liste des réalisations disponible sur : www.mg.com.fr • rubrique : prestations et services
7
Conditions d’admission
Salarié en activité
Le salarié bénéficie de la couverture complémentaire
santé dès qu’il remplit les conditions d’ancienneté (au
maximum 6 mois d’ancienneté dans le groupe) en
vigueur dans son entreprise. Sur présentation d’une
attestation de radiation (radiation intervenue depuis
moins de trois mois) d'un organisme de prévoyance, le
bénéfice de ces garanties est accordé sans condition
d'ancienneté.
ou, sans limite d'âge, s'ils sont en état
d'incapacité de travail,
L'état d'incapacité de travail est celui qui entraîne une
impossibilité physique temporaire ou permanente et
consécutive à une maladie ou un accident, de se
procurer des revenus par l'exercice d'une profession
quelconque.
ou, sans limite d'âge, s'ils sont handicapés et
perçoivent à ce titre l'allocation aux adultes
handicapés (loi n° 75-534 du 30/06/1975).
l'ascendant à charge en Sécurité sociale.
Rupture du contrat de travail
Vous pouvez continuer à bénéficier des mêmes
garanties en souscrivant individuellement et pour une
cotisation spécifique en cas de démission, de
licenciement, de fin de contrat à durée déterminée ou
de départ à la retraite.
Vous pouvez vous procurer le formulaire d’adhésion et
les tarifs auprès de :
NOVALIS Prévoyance
CP 240 - 303 rue Gabriel Debacq
45953 ORLÉANS Cedex 9.
Suspension du contrat de travail
Vous pouvez également conserver la couverture
complémentaire santé, pour une cotisation spécifique,
en cas de congé sans solde, de congé parental, de
congé formation, de congé sabbatique ou pour
création d'entreprise. Vous pouvez vous procurer le
formulaire d’adhésion et les tarifs auprès de :
NOVALIS Prévoyance
CP 240 - 303 rue Gabriel Debacq
45953 ORLÉANS Cedex 9.
Chaque fin d'année, vous serez interrogé sur votre
situation de famille afin de bien garantir l'ensemble de
votre famille l'année suivante.
Le conjoint,
la personne liée
par un PACS,
le concubin
s’ils sont salariés*
Le conjoint, la personne liée par un PACS ou le
concubin, s'ils sont salariés, peuvent adhérer à titre
individuel moyennant le paiement d'une cotisation
mensuelle forfaitaire.
Il suffit de compléter le bulletin d'adhésion que vous
pouvez vous procurer ainsi que les tarifs auprès de :
NOVALIS Prévoyance
CP 240 - 303 rue Gabriel Debacq
45953 ORLÉANS Cedex 9.
Personnes garanties
le salarié,
le conjoint, la personne liée par un PACS, le
concubin, à charge en Sécurité sociale ou pendant
les périodes de chômage,
les enfants à charge du salarié. Ont la qualité
d'enfants à charge du salarié, ses enfants légitimes,
reconnus, adoptés ou recueillis par lui à son propre
foyer et ceux de son conjoint non séparé de corps
judiciairement, de son concubin, ou de son partenaire
lié par un PACS, à condition que le salarié ou son
conjoint en ait la garde, ou s'il s'agit d'enfants du
salarié, que celui-ci participe effectivement à leur
entretien par le versement d'une pension alimentaire,
s'ils sont âgés de moins de 20 ans,
ou si âgés de 20 ans à moins de 26 ans :
- ils poursuivent leurs études ou sont à la
recherche d'un premier emploi,
- ils sont sous contrat de formation en
alternance et perçoivent une rémunération
inférieure au SMIC,
8
L'intéressé pourra bénéficier de la couverture
complémentaire santé dans les mêmes conditions de
garantie que les salariés :
le 1er jour de son affiliation si celle-ci intervient au
plus tard dans les 3 mois qui suivent l'affiliation du
salarié (ou le mariage, le PACS ou le concubinage avec
le salarié) et dans les mêmes conditions de garantie
que celui-ci,
après six mois d'affiliation pour les frais d'optique
(lunettes et lentilles), la chirurgie réfractive, les frais de
prothèses et implants dentaires et les frais de
maternité si son affiliation intervient plus de 3 mois
après celle du salarié (ou son mariage, son PACS ou
son concubinage avec le salarié). Les autres postes
sont garantis le premier jour de son affiliation.
* Les Travaileurs Non Salariés peuvent bénéficier de ces
dispositions.
Frais d’hospitalisation
Limite des remboursements en % de dépenses engagées
compte tenu des prestations versées par la Sécurité sociale
et le cas échéant par tout autre organisme
Frais d’hospitalisation
(1)
BR : base de
remboursement de la
Sécurité sociale
MR : montant remboursé
par la Sécurité sociale.
(2)
RFH : Règlement Fédéral
Hospitalier : réseau
d’établissements ayant
passé des accords avec
la Mutuelle Générale.
(3)
PMSS : Valeur du
plafond mensuel de la
Sécurité sociale à la date
des soins.
Exercice 2008 : 2 773 €.
HOPITAL
Chirurgie
Hospitalisation médicale
HOPITAL
CONVENTIONNE
NON CONVENTIONNE
100 % des frais réels
dans la limite de 400 % du montant remboursé par la S.S. (MR)
Forfait hospitalier
100 % des frais réels dans la limite de 16 €/jour
Frais de transport terrestre
100 % des frais réels dans la limite du ticket modérateur (BR-MR) (1)
Chambre particulière
100 % des frais réels dans la limite du tarif prévu
par l’accord conclu dans le cadre du RFH (2)
100 % des frais réels dans la limite de 34,50 € par jour hors RFH (2)
Personne accompagnant
un enfant de moins de 12 ans
100 % des frais réels dans la limite de 2 % du plafond mensuel
de la Sécurité sociale, par jour (3)
Vous pouvez consulter la liste
des établissements ayant passé
des accords avec la Mutuelle
Générale dans le cadre
du RFH sur le site
www.mg.com.fr
rubrique : prestations et services
Actuellement plus de 1 970 établissements publics
et privés ont passé des accords avec la Mutuelle
Générale dans le cadre du Règlement Fédéral
Hospitalier (RFH).
Etablissements non conventionnés :
Il s’agit d’établissements très peu nombreux (71 sur la
France, soit 2,28 % du total des établissements) qui
n’ont pas signé de convention avec l’Assurance
maladie.
Dans ce cas, les remboursements de la Sécurité
sociale sont fortement réduits.
Compte tenu de leur très faible nombre, il n’est pas
prévu de remboursement complémentaire spécifique
pour cette catégorie d’établissements.
Exemples :
Etablissements
Dans ces établissements, vous bénéficiez sur simple
présentation de votre carte de la dispense d’avance de
vos frais d’hospitalisation, à l’exception de vos
dépenses personnelles.
conventionnés :
Vous avez fait un séjour d’une journée à
l’hôpital pour subir une petite intervention.
La journée a coûté 550 €.
Vous êtes entièrement pris en charge.
De plus, les frais de chambre particulière sont
remboursés dans les limites du tarif prévu par l’accord.
Etablissements
non conventionnés :
Pour les autres établissements, en cas de besoin,
une attestation de prise en charge vous sera fournie
sur demande.
Les frais de chambre particulière sont, dans ces
établissements, remboursés dans la limite de 34,50 €
par jour.
Vous êtes hospitalisé une journée dans
un établissement non conventionné.
Cette journée est facturée 578 €.
Les frais d’hospitalisation pour maternité (qui font
l’objet d’un versement forfaitaire de 40 % du Plafond
Mensuel de la Sécurité sociale) et les frais de chirurgie
esthétique sont exclus.
Il reste
9
La Sécurité sociale vous rembourse
60 €.
Votre complémentaire santé vous verse
donc .....................................4 x 60 = 240
€.
278 € à votre charge.
Frais de maladie, cure, maternité
Limite des remboursements en % de dépenses engagées
compte tenu des prestations versées par la Sécurité sociale
et le cas échéant par tout autre organisme
Frais de maladie
PARCOURS
MÉDICAL RESPECTE
ET ENFANT DE – DE 16 ANS
Consultation - Visite
Généraliste
(1)
La participation
forfaitaire, fixée à 1 €
en 2005, n’est jamais
remboursée.
(2)
PMSS : Valeur du
plafond mensuel de la
Sécurité sociale à la
date des soins.
Exercice 2008 : 2 773 €.
(3)
Cure thermale : vous
devez fournir l’ensemble
des factures pour
obtenir le remboursement maximal (factures
de cure + hébergement
+ transport).
(4)
Il n’est versé qu’une
seule prestation par
naissance.
HORS
100 % des frais réels (1)
dans la limite de 300 % du montant
remboursé par la Sécurité sociale (MR)
Spécialiste, professeur
100 % des frais réels (1)
dans la limite de 400 % du MR
Analyse
Pratique médicale courante
Electrothérapie - Radiologie
Soins par auxiliaires médicaux
100 % des frais réels (1)
dans la limite de 400 % du MR
PARCOURS MÉDICAL
80 % des frais réels (1)
dans la limite de 200 % du montant
remboursé par la Sécurité sociale (MR)
La participation forfaitaire n’est pas remboursée (1)
Prothèse auditive
100 % des frais réels dans la limite de 540 % du montant remboursé
par la Sécurité sociale (MR)
Orthopédie, prothèse médicale
100 % des frais réels dans la limite de 400 % du montant remboursé
par la Sécurité sociale (MR)
Ostéodensitométrie
Pharmacie
100 % des frais réels dans la limite de 31 € par an
100 % des frais réels dans la limite du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)
Frais de cures thermales
1 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale (2) par jour,
dans la limite de 21 jours (3)
acceptés par la Sécurité sociale
Frais de maternite (4)
ou d’adoption
Frais (4) égaux à 40 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale (2) par enfant
Consultations, visites et parcours
médical :
Par contre, les dépassements au-delà de ces limites
seront intégralement à la charge du salarié.
Les remboursements du régime de prévoyance
sont différents selon que la consultation s’inscrit
dans le parcours médical ou non ; le niveau des
remboursements est dans tous les cas calculé sur la
base du montant remboursé par la Sécurité sociale.
Exemple :
Consultation d’un
1 - La consultation s’inscrit dans le
parcours médical :
généraliste
Si le montant remboursé par la Sécurité
sociale est de.............................................14
Le reste à charge pour le salarié sera de 1 € pour
toutes les consultations :
le remboursement maximum du régime
du Groupe (300 % pour un généraliste)
sera de ................................14
effectuées par des praticiens (généralistes ou
spécialistes) conventionnés en secteur 1 (sans
dépassement d’honoraires autorisé),
ou par des praticiens (généralistes ou spécialistes)
conventionnés en secteur 2 (avec dépassement
d’honoraires autorisé) dont la consultation est d’un
montant inférieur à :
4 fois le montant remboursé par la Sécurité
sociale (100 % Sécurité sociale + 300 % régime
Groupe) pour un généraliste,
5 fois le montant remboursé par la Sécurité
sociale (100 % Sécurité sociale + 400 % régime
Groupe) pour un spécialiste.
10
€
€ x 3 = 42 €
qui viendront s’ajouter au montant remboursé
par la Sécurité sociale.
Ce remboursement ne prend jamais en charge
la participation forfaitaire de 1 € prélevée sur le
montant remboursé par la Sécurité sociale.
Au total, le salarié pourra donc se voir rembourser
jusqu’à
(14–1) + (14 x 3) ................13
Sécurité
sociale
Régime du
Groupe
€ + 42 € = 55 €
2 - La consultation ne s’inscrit pas
dans le parcours médical :
Dans toutes les situations hors parcours médical, le
salarié aura à sa charge :
20 % de la dépense,
Vous pouvez consulter le détail
des nouveaux dispositifs de
l’Assurance maladie (participation
forfaitaire, médecin traitant, parcours
médical, coordination de soins,
protocole de soins, ...) sur le site :
la participation forfaitaire de 1 €,
et la totalité des dépassements éventuels si les tarifs
du praticien sont supérieurs à 3 fois le montant
remboursé par la Sécurité sociale (100 % Sécurité
sociale + 200 % régime du Groupe).
www.ameli.fr
le dossier “la réforme en pratique”
est accessible depuis la page
d’accueil “Assurés”
3 - Cas particulier des médecins
non conventionnés :
Il s’agit des praticiens, très peu nombreux (1,28 % des
généralistes et 0,26 % des spécialistes) qui n’ont pas
adhéré à la convention médicale.
Pour ceux-là, le montant remboursé par la Sécurité
sociale (tarif d’autorité) est quasi nul : 0,69 € pour un
spécialiste.
Compte tenu du très faible nombre de médecins non
conventionnés, il n’est pas prévu de remboursement
spécifique pour cette catégorie.
Exemples :
Consultation d’un spécialiste secteur 2
sur avis du médecin traitant dans le cadre du
parcours de soins, pour un coût de 50 € :
Remboursement Sécurité sociale :
70 % de 23 € (– 1 €)...........................15,10
Montant remboursé par le régime
du Groupe............................................33,90
Il reste
Pharmacie :
Les médicaments sont remboursés dans la limite du
tarif forfaitaire de responsabilité (TFR), s’il existe pour
cette classe de médicaments, c’est-à-dire sur la base
du prix du médicament générique correspondant au
médicament prescrit.
Exemple :
Médicament de marque prescrit ..................5
€
TFR (prix moyen des génériques
pour cette classe de médicaments).......3,13
€
Reste à charge
si choix du médicament de marque.......1,87 €
(5 – 3,13)
€
si choix du médicament générique ..............0
€
€
1 € à la charge du salarié.
Maternité :
Remboursement Sécurité sociale ..........0,69
€
Les frais médicaux, d’appareils et d’hospitalisation
relatifs à la grossesse, à l’accouchement et à ses
suites, pris en charge partiellement par la Sécurité
sociale au titre de la maternité font l’objet d’un
versement maximum de 40 % du plafond mensuel de
la Sécurité sociale soit 1 109,20 € (valeur 2008) sur
simple envoi d’un extrait d’acte de naissance.
Montant remboursé par le régime
du Groupe : 0,69 € x 4 = ......................2,76
€
Pour chaque naissance, il est versé une seule
prestation.
Consultation d’un spécialiste
non conventionné dans le cadre du
parcours de soins, pour un coût de 50 € :
Le montant du remboursement du régime
du Groupe est de 400 % du remboursement
Sécurité sociale
Il reste
46,55 € à la charge du salarié.
11
Les soins concernant la grossesse et l’accouchement
non remboursés intégralement par la Sécurité sociale,
ne font donc pas l’objet de remboursement
complémentaire.
Toutefois, en cas d’intervention chirurgicale
(césarienne) les frais sont pris en charge au titre de la
garantie “Frais chirurgicaux”.
Frais d’optique
Frais d’optique
Verres remboursés (la paire)
Limite des remboursements en % de dépenses engagées
compte tenu des prestations versées par la Sécurité sociale
et le cas échéant par tout autre organisme
100 % des frais réels dans la limite de :
20 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale (1) pour les verres complexes
15 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale (1) pour les verres moyens
12 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale (1) pour les verres simples
limitation à 2 verres par personne et par an (2)
(4 verres pour les enfants de moins de 16 ans)
Lentilles remboursées par la
Sécurité sociale
Lentilles non remboursées
y compris lentilles jetables
(1)
PMSS : Valeur du
plafond mensuel de la
Sécurité sociale à la
date des soins.
Exercice 2008 : 2 773 €.
Montures
100 % des frais réels dans la limite de 15 % du plafond mensuel
de la Sécurité sociale (1) par personne et par an
100 % des frais réels dans la limite de 10 %
du plafond mensuel de la Sécurité sociale (1) par personne et par an (2)
90 % des frais réels dans la limite de 6,5 % du plafond mensuel
de la Sécurité sociale (1)
limitation à une monture par personne et par an
(2 montures pour les enfants de moins de 16 ans)
(2)
Par an, on entend les
douze mois précédant
la prescription.
100 % des frais réels dans la limite de 24 %
du plafond mensuel de la Sécurité sociale par œil
Chirurgie réfractive
Le remboursement des verres est différent selon le
degré de correction afin de mieux rembourser les
fortes corrections.
Nous vous indiquons ci-dessous la typologie retenue ;
il vous suffit de la présenter à votre ophtalmologue ou
à votre opticien, pour qu’il puisse vous indiquer si les
verres qui vous sont prescrits sont simples, moyens
ou complexes.
Pour les adultes, il est remboursé une paire de
lunettes par année (douze mois précédant la
prescription). En cas de double prescription (vision de
près et vision de loin) ou de modification de correction
en cours d’année entraînant une nouvelle prescription,
le régime statuera sur le remboursement éventuel
d’une deuxième paire au vu de la copie de la (ou des)
prescription(s), du décompte de Sécurité sociale et de
la facture acquittée.
Verre simple
N° 11 : simple foyer, de sphère allant
de – 6,00 à + 6,00 dioptries
N° 21 : simple foyer, de cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère
allant de – 6,00 à + 6,00 dioptries
Exemple :
Vous achetez une paire de lunettes 732 €.
Les verres complexes (voir classification)
coûtent 570,00 € et la monture 162,00 € :
Remboursement Sécurité sociale .......14,13
dont 12,28 € pour les 2 verres
et
1,85 € pour la monture
Remboursement
du régime du Groupe ........................686,27
dont 542,32 € pour les 2 verres
et
143,95 € pour la monture
Votre remboursement total est de
Verre moyen
N° 12 : simple foyer, de sphère
allant de – 6,25 à – 10,00 ou de
+ 6,25 à + 10,00 dioptries
N° 13 : simple foyer, de sphère
située en dehors de la zone – 10,00
à + 10,00 dioptries
N° 22 : simple foyer, de cylindre
inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère
située en dehors de la zone allant
de – 6,00 à + 6,00 de dioptries
N° 23 : simple foyer, de cylindre
supérieur à + 4,00 et de sphère
allant de – 6,00 à + 6,00 dioptries
N° 31 : multi-focal ou progressif,
de sphère allant de – 4,00 à + 4,00
dioptries
12
€
€
700,40 €.
Il reste à votre charge
31,60 €.
Verre complexe
N° 24 : simple foyer, de cylindre
supérieur à + 4,00 et de sphère
située en dehors de la zone allant
de – 6,00 à + 6,00 de dioptries
N° 32 : multi-focal ou progressif, de
sphère située en dehors de la zone
allant de – 4,00 à + 4,00 dioptries
N° 41 : multi-focal ou progressif,
quelle que soit la puissance du
cylindre et pour une sphère allant
de – 8.00 à + 8.00 dioptries
N° 42 : multi-focal ou progressif,
quelle que soit la puissance du
cylindre et pour une sphère située
en dehors de la zone allant de
– 8.00 à + 8.00 dioptries
Frais dentaires
Limite des remboursements en % de dépenses engagées
compte tenu des prestations versées par la Sécurité sociale
et le cas échéant par tout autre organisme
Frais dentaires
(1)
Les prothèses dentaires
doivent être inscrites à
la nomenclature
Sécurité sociale (NGAP)
100 % des frais réels dans la limite de
300 % du montant remboursé par la Sécurité sociale (MR)
Soins dentaires
Prothèses dentaires remboursées
par la Sécurité sociale
(2)
PMSS : Valeur du
plafond mensuel de la
Sécurité sociale à la
date des soins.
Exercice 2008 : 2 773 €.
(3)
Prestations évoluant
dans les mêmes
conditions que les
prestations acceptées
par la Sécurité sociale
Dents de devant : 400 % du montant remboursé par la Sécurité sociale (MR)
Dents du fond : 250 % du montant remboursé par la Sécurité sociale (MR)
dans la limite des frais réels
Orthodontie acceptée
par la Sécurité sociale
100 % des frais réels dans la limite de 350 %
du montant remboursé par la Sécurité sociale (MR)
Prothèses dentaires, orthodontie
(enfant de moins de 16 ans)
non remboursées par la
Sécurité sociale (1)
80 % des frais réels dans la limite de :
Dents de devant : 316 € (3)
Dents du fond : 197 € (3)
Orthodontie : 580 € par semestre (3)
100 % des frais réels dans la limite de 28 % du plafond mensuel
de la Sécurité sociale par an (2)
Implants dentaires
Exemple :
Prothèses dentaires
Le montant du plafond de remboursement des
prothèses dentaires est plus élevé pour les dents
visibles au sourire appelées dents du devant.
Vous allez chez un dentiste conventionné
qui vous pose une couronne de 550,00 € pour
une dent de devant :
Il s’agit des canines, des incisives et des premières
prémolaires numérotées de 11 à 14 et de 21 à 24 pour
la mâchoire supérieure, de 31 à 34 et de 41 à 44 pour
la mâchoire inférieure.
Le schéma ci-dessous vous permet de visualiser les
dents concernées.
Le plafond de remboursement est moins élevé pour
les deuxièmes prémolaires et molaires nommées
dents du fond.
La couronne est acceptée par
la Sécurité sociale :
Remboursement Sécurité sociale ..........75,25 €
Remboursement du régime
du Groupe .......................................... 301,00 €
Total .........................
376,25 €
Il reste à votre charge
173,75 €.
La couronne est refusée par
la Sécurité sociale :
Remboursement Sécurité sociale ............0,00 €
18
48
17
47
16
46
15 14 13 12 11
21 22 23 24 25
45 44 43 42 41 31 32 33 34 35
26
36
27
37
13
28
Remboursement du régime
du Groupe .......................................... 316,00 €
Total .........................
316,00 €
Il reste à votre charge
234,00 €.
38
Risques exclus
Santé
Sont exclus des prestations :
les actes hors des nomenclatures de la Sécurité
sociale,
les actes non remboursés par la Sécurité sociale
autres que ceux expressément cités dans ce livret,
la participation forfaitaire de l’assuré pour les
actes et consultations des médecins, les actes de
biologie médicale, la radiologie,
la part des dépenses de l’assuré non
remboursables dans le cadre des contrats
“responsables” (non-respect du parcours médical).
Chirurgie esthétique, blessures
de guerre…
Comment obtenir le
versement des prestations
ou un devis
Devis pour frais dentaires ou optiques :
Avant d’accepter le devis que vous propose votre
dentiste ou le magasin d’optique, vous avez la
possibilité d’en envoyer une copie à la Mutuelle
Générale, par courrier ou par fax.
Sur la base des informations que vous aurez fournies,
vous serez informé sur le montant remboursé par la
Sécurité sociale et par votre régime Frais de santé.
Versement des prestations :
Sont exclues des prestations de la couverture
complémentaire santé :
les interventions de chirurgie esthétique ou de
rajeunissement,
les interventions chirurgicales résultant de
blessures ou de lésions survenues alors que le
salarié est mobilisé ou provenant de faits de guerre
ou de bombardements, dans la mesure où ces
risques sont exclus par la législation en vigueur.
Soins à l’étranger
Les frais de santé engagés à l'étranger ne sont en
principe pas couverts (sauf en cas de détachement ou
d’expatriation par votre entreprise). Toutefois, lorsqu'il
s'agit d'un séjour occasionnel (mission professionnelle,
congé...) et si la Sécurité sociale française est amenée
à effectuer un remboursement, les frais complémentaires
peuvent être pris en charge dans la limite de 4 fois le
remboursement de la Sécurité sociale sur présentation
des photocopies des factures (les imprimés nécessaires
doivent être demandés à la Sécurité sociale avant le
départ).
Prescription
Toutes les actions dérivant de la couverture
complémentaire santé sont prescrites 2 ans après
l'événement qui y donne naissance.
MUTUELLE GENERALE
Contrats Collectifs
16 avenue Raspail
94252 GENTILLY Cedex
Téléphone : 01 55 01 06 23
Télécopie : 01 55 01 06 02
Mail : [email protected]
14
Les salariés gérés en Sécurité sociale et en
complémentaire par la MG adressent leurs feuilles de
soins à leur section locale (adresse figurant sur leur
carte mutuelle).
Les salariés gérés uniquement en complémentaire
santé adressent :
d’abord à leur Caisse Primaire d'Assurance
maladie (CPAM) les feuilles de soins,
puis à la Mutuelle Générale les factures acquittées
pour l'optique et la chirurgie réfractive, les prothèses
et implants dentaires et l'hospitalisation.
Pour la pharmacie, il convient d’adresser à la
MUTUELLE GENERALE la facture de la part
complémentaire réglée par le salarié au pharmacien si
le tiers payant n’a été pratiqué que pour la part de la
Sécurité sociale.
Nous vous recommandons de présenter à la fois
votre carte Vitale et votre carte de mutuelle lorsque
vous allez chez le pharmacien afin de profiter du
tiers payant intégral (Sécurité sociale +
complémentaire) et n’avoir ainsi rien à régler ni
aucune démarche à effectuer.
Grâce aux accords conclus avec l’Assurance maladie,
les salariés gérés uniquement en complémentaire
santé n’ont qu’une seule démarche à effectuer pour se
faire rembourser : ils adressent leurs feuilles de soin à
leur Caisse Primaire d’Assurance maladie qui transmet
automatiquement les données à la MUTUELLE
GENERALE.
Les salariés concernés ont toutefois la possibilité de
s’opposer à tout moment à la transmission
automatisée par la CPAM de leurs volets de
décomptes. Il leur suffit pour cela d’envoyer un
courrier dans ce sens à la MUTUELLE
GENERALE.
Dans ce cas, pour obtenir le versement
d’une prestation, ils devront transmettre à
la MUTUELLE GENERALE les décomptes
de Sécurité sociale accompagnés de
l’ensemble des justificatifs (prescription
médicale, facture détaillée et acquittée...).
Pièces à joindre à vos demandes de remboursements
Prestations
Si l’adhérent bénéficie
des échanges Noémie
Si l’adhérent ne bénéficie pas
des échanges Noémie
Pièces à fournir
Pièces à fournir
Aucune pièce
Aucune pièce
Aucune pièce
Aucune pièce
Facture acquittée et détaillée
Facture acquittée et détaillée
Décompte de la SS
Décompte de la SS
Décompte de la SS
Décompte de la SS
Facture acquittée et détaillée
Décompte de la SS + facture acquittée et détaillée
Honoraires-soins de ville
Honoraires médicaux (généralistes, spécialistes)
Consultations / Visites
Honoraires auxiliaires médicaux
Examens de laboratoire et prélèvements
Honoraires des sages femmes
Examen d'ostéodensitométrie
Transport et déplacement
Produits pharmaceutiques et fournitures
Pharmacie
Acoustique
Prothèses mammaires
Prothèses capillaires
Orthopédie
Petit appareillage
Aucune pièce
Facture acquittée et détaillée
Facture acquittée et détaillée
Facture acquittée et détaillée
Facture acquittée et détaillée
Aucune pièce
Décompte de la SS
Décompte de la SS + facture acquittée et détaillée
Décompte de la SS + facture acquittée et détaillée
Décompte de la SS + facture acquittée et détaillée
Décompte de la SS + facture acquittée et détaillée
Décompte de la SS
Dentaire
Soins
Prothèses fixes ou mobiles
Orthodonthie acceptée ou refusée par la SS
Aucune pièce
Décompte de la SS
Facture acquittée et détaillée précisant
le numéro de dent concernée
Facture acquittée et détaillée
Décompte de la SS + facture acquittée et détaillée
précisant le numéro de dent concernée
Décompte de la SS + facture acquittée et détaillée
Facture acquittée et détaillée de l’opticien
précisant la référence des verres
Décompte de la SS + facture acquittée et détaillée
de l’opticien précisant la référence des verres
Facture acquittée et détaillée
Facture acquittée et détaillée
Facture acquittée et détaillée
Facture acquittée et détaillée
Décompte de la SS + facture acquittée et détaillée
Facture acquittée et détaillée
Décompte de la SS + facture acquittée et détaillée
Facture acquittée et détaillée
Facture acquittée et détaillée
Décompte SS + facture acquittée et détaillée
Facture acquittée et détaillée
Facture acquittée et détaillée
Décompte SS + facture acquittée et détaillée
Facture acquittée et détaillée
Facture acquittée et détaillée
+ formulaire AMC délivré
lors de la sortie
Décompte SS + facture acquittée et détaillée
+ formulaire AMC délivré
lors de la sortie
Optique
Monture et verres
Lentilles
- Prises en charge par la SS
- Non prises en charge par la SS
Prothèses oculaires
Chirurgie réfractive
Cure thermale
Etablissement thermal
Hébergement
- Pris en charge par la SS
- Non pris en charge par la SS
Hospitalisation
Frais de structure et de soins pris
en charge à 100%
Chambre particulière
Forfait journalier
Service psychiatrie
Accompagnement
Honoraires des praticiens
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