demande - APRE - Commune de Saint-Guilhem-le

11-02-2010 – Version 1.0
Revenu de Solidarité Active
Si l’aide est payée à un tiers
APRE départementale
Si le tiers est une entreprise (hors organisme de formation) Si le tiers est un particulier
Nom de l’entreprise :
Nom du contact dans l’entreprise :
N° Siret :
Téléphone :
Signature pour accord
Le demandeur autorise le Conseil général
à payer l’aide au tiers ci dessus désigné :
Nom de la personne :
Prénom :
Adresse :
Téléphone
Aide personnalisée au retour à l’emploi
Demande d’aide financière
Par délibération n°AD/231109/B/13 du conseil général, sont éligibles à l’APRE départementale les bénéficiaires du RSA : relevant du périmètre des droits
et devoirs et ayant signé un Contrat d’Engagement Réciproque ou un Projet Personnalisé d’Accès à l’Emploi, ou ayant un emploi dans le cadre d’une
action d’insertion par l’activité économique.
Signature pour accord
Le demandeur autorise le Conseil général
à payer l’aide au tiers ci dessus désigné :
L’APRE est une aide financée par l’ETAT dans le cadre du Fonds National des Solidarités Actives
Observations complémentaires
Le demandeur
L’instructeur de la demande
clé ou N° allocataire : N° Pôle Emploi : N° SS :
1
N° Cyrène de la personne :
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom :
Prénom :
Téléphone :
E-mail :
Organisme : (cachet)
1
N° Cyrène du dossier :
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
/
/
Tel. :
E-mail :
Adresse :
Commune :
(1) Réservé au service
Signature du demandeur
Date : le ......./........./ ..........
Conditions d’éligibilité à l’APRE départementale
Avis administratif (service insertion RSA ou SAFQ)
Le demandeur :
Relève du périmètre des droits et devoirs ou occupe un emploi dans le cadre de l’insertion par l’activité économique (IAE)
A un CER ou un PPAE en cours
Débute ou reprend une activité, ou est engagé dans des démarches effectives d’accès à l’emploi.
Date : le ......./........./ ..........
Demande conforme au règlement
Demande non conforme, préciser : …………………………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Le projet du demandeur : ...............................................................................................…………………………..
Décision :
.........................................................................................................................................................................................……………….
.........................................................................................................................................................................................……………….
Date : le ......./........./ ..........
Décision : .……….………………………………………........................…..........
Le président de la
commission
……………………………………………………………………………………………
(Aide de plus de 500€)
.........................................................................................................................................................................................……………….
La direction du SAFQ
.........................................................................................................................................................................................……………….
(Aide de moins de 500€)
Avis de l’instructeur : ...............................................................................................………………………………….
…………………………………………………………………….………………………
.........................................................................................................................................................................................……………….
…………………………………………………………………….………………………
.........................................................................................................................................................................................……………….
…………………………………………………………………….………………………
.........................................................................................................................................................................................……………….
…………………………………………………………………………………………….
.........................................................................................................................................................................................……………….
La loi n° 78- 17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle
garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande.
4
1
Objet de la demande
Nature de l’aide
Coût total
Participation
du demandeur
Cofinancement
Montant de
l’APRE
Montant
maxi
Pièces à joindre à la demande
Aides à la mobilité
1
Pièce jointe (J) Pièces à fournir pour le paiement au
et valide (V)
SAFQ (CG34)
Mode de
paiement
J
V
Devis ou titre de transport
Calcul des frais kilométriques (ci-dessous)
800€/pers
Devis auto-école comportant la mention « Accord pour un
paiement après la formation par virement du conseil général »
Facture de l’auto-école + RIB du bénéficiaire
Virement
organisme
Transports en commun
550€/an/pers
Attestation de présence + titre transport +
RIB bénéficiaire
Vir. bénéf.
2
Transports en véhicule personnel
3
Permis B
4
Acquisition véhicule
1500€/an/foyer
Garage : devis ; Particulier : attestation sur l’honneur de
cession du véhicule indiquant le montant.
Facture acquittée + RIB du bénéficiaire +
Carte grise au nom du bénéficaire
Vir. bénéf.
5
Réparation véhicule, contrôle
technique
500€/an/foyer
Devis du garagiste + copie carte grise
Facture acquittée + RIB du bénéficiaire
Aucun si prestataire agréé Chèque déjeuner
Vir. bénéf.
CAP
6
Assurance
500€/an/foyer
Devis
Facture acquittée + RIB du bénéficiaire
Vir. bénéf.
7
Déménagement
1000€/an/foyer
Copie du contrat de travail CDI ou CDD + 6 mois ou attestation
d’embauche + Devis déménageur ou location véhicule
Facture acquittée + justificatif nouveau
domicile + RIB du bénéficiaire
Vir. bénéf.
J
V
J
V
Garde d’enfants
8
Garde d’enfants Crèche, halte G
Copie du contrat établi avec l’organisme
750€/3mois
9
Garde d’enfants : Assistante mat.
Copie du contrat de travail
10 Cantine
250€/an/enfant
Attestation inscription cantine avec date
Financement de formation
CAP
CESU
CESU
Facture acquittée + RIB du bénéficiaire
Vir. bénéf.
11 Formation
2000€/an/pers
Devis de formation
Facture de l’organisme + attestation de fin
de formation + RIB de l’organisme
Virement
organisme
12 Remise à niveau, prépa concours
2000€/an/pers
Devis de formation
Facture de l’organisme+ attestation de fin de
formation + RIB de l’organisme
Virement
organisme
Frais d’inscription formation,
concours, certification LAM
550€/an/pers
Devis
Facture acquittée + RIB du bénéficiaire
Vir. bénéf.
J
V
Facture acquittée + Attestation de présence
en stage ou fiche de paie + RIB du bRSA
Vir. bénéf.
13
Frais liés à la formation et à la reprise d’activité
14
Hébergement
30€/nuit/6mois
Calcul du nombre de nuitées (ci dessous)
15
Repas
8€/repas/1mois
Calcul du nombre de repas (ci-dessous) + justificatif d’emploi
ou de formation
16
Frais annexes : livres, vêtements
300€/an/pers
Devis
Facture acquittée + RIB du bénéficiaire
Vir. bénéf.
17
Conception supports promo. (TI)
500€/an/pers
Devis
Facture acquittée + RIB du bénéficiaire
Attestation d’immatriculation de l’entreprise
Vir. bénéf.
18
Inscription chbres consulaires
200€/an/pers
Devis
Facture acquittée + RIB de l’organisme
Vir. orga.
Autres pièces à joindre dans tous les cas
J
V
TOTAL APRE
Si montant total de l’APRE >500€ : Adresser la demande au service insertion RSA de votre territoire pour passage en commission.
Si montant total de l’APRE <500€ : Adresser la demande au SAFQ, Conseil général de l’Hérault, 1000 rue d’Alco, 34087 Montpellier cedex 4
Calcul des frais de transports, hébergements et repas
Motif déplacement :
Lieu de résidence :
Destination :
Véhicule personnel
Mode d'hébergement :
X
Nombre de nuitées
Montant du forfait nuitée
X
Nombre total de Kms
Indemnités kilométriques
=
X
TOTAL
=
0,28 €
=
Transport en commun :
Nombre de trajets
Prix du billet simple
TOTAL
2
Si la demande porte sur le financement d’une formation
Nombre de kms par trajet
Nombre de trajets
Kms
€
Indiquer le nom du(des) co-financeur(s) et les montants respectifs :
30 €
€
X
=
€
€
TOTAL (Indemnités + Péage)
=
€
1. …………………………………………………………………………………………….. Montant : ………………………€
2. ……………………………………………………………………………………………… Montant : ………………………€
Repas
Frais de péage
• Attestation de paiement mensuel CAF-MSA
• Si cofinancement, justificatif du co-financeur
CAP
Nombre de repas
Montant du forfait repas
TOTAL
3. ……………………………………………………………………………………………… Montant : ………………………€
X
=
4. ……………………………………………………………………………………………… Montant : ………………………€
8€
€
3