UTILISATION D`UN VÉHICULE PARTICULIER

UTILISATION D’UN
VÉHICULE PARTICULIER
Dossier arrivé
Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
❏ RIB
ANNÉE SCOLAIRE 2016-2017
FICHE D’INSCRIPTION
❏ Bureau
❏ Courrier
Réservé à l'administration
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES CŒUR DU VAR
➊ ELEVE :
NOM : PRENOM : Date de naissance :
Sexe : ❏ Masculin
❏ Féminin
➋ REPRESENTANT LEGAL :
❏ Père ❏ Mère
❏ Elève majeur ❏ Tuteur ❏ Autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone :
Email :
/
.........................................................................
➌ ETABLISSEMENT SCOLAIRE : ❏ Primaire
(Merci d'écrire lisiblement)
❏ Collège
❏ Lycée
Nom de l'établissement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qualité : ❏ 1/2 pensionnaire ❏ Interne ❏ Externe
Les élèves de CFA et les BTS ne peuvent pas bénéficier de cette indemnité. Un certificat de scolarité pourra être demandé.
➍ DISTANCE DOMICILE-ETABLISSEMENT :
Nombre de kilomètres : Banque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Titulaire du compte : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (joindre obligatoirement un RIB)
Code banque Code guichet N° compte Clé RIB
➎ Je certifie, sous mon entière responsabilité, l'exactitude des renseignements ci-dessus :
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Période d'inscription du 01/06/2016 au 31/10/2016. Les bureaux sont ouverts du lundi au vendredi de 8h30 à 11h30 et de 13h30 à 16h.
Tout dossier incomplet est considéré comme nul. Ne vous déplacez pas, dès juin envoyez le dossier à la Communauté de Communes
Cœur du Var - Quartier Précoumin 83340 Le Luc en Pce. Tél. 04 98 10 43 55 - Email : [email protected] - Fax : 04.94.99.56.75.