Renouvellement d`adhésion - Club du Beagle, Beagle
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Renouvellement d`adhésion - Club du Beagle, Beagle
CLUB FRANÇAIS DU BEAGLE BEAGLE-HARRIER ET HARRIER APPEL DE COTISATION 2016 (renouvellement uniquement) Membre actif : 30 € - Adhésion couple : 35 € - Etranger : 50 € Ce document est à retourner dès réception de la revue N° 81 et impérativement avant le 31 mars 2016 à M. Pascal POCHODZAY – Trésorier Adjoint du club – 50 rue de la Chaume 16200 NERCILLAC NE PAS PLIER NE PAS AGRAFER Nom Prénom Email Adhésion couple, nom et prénom de Madame Race B BH H Adresse Code Postal Ville Téléphone Je renouvelle mon adhésion Par chèque joint à l’ordre du club du beagle Par carte bancaire via notre site : www.club-beagle.com Par prélèvement automatique en remplissant lors de la première fois ou en cas de changement de banque l’autorisation de prélèvement au dos RIB à joindre Je ne renouvelle pas mon adhésion Signature Autorisation de prélèvement automatique N° D’EMETTEUR SEPA FR 98ZZZ675694 DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER NOM ET ADRESSE DU DEBITEUR DESIGNATION DU CREANCIER : CLUB FRANÇAIS DU BEAGLE BEAGLE-HARRIER ET HARRIER Code banque Code agence Numéro de compte Clé RIB Grand Jean 24490 LA ROCHE-CHALAIS RIB : RIB à joindre lors de la première fois DATE : SIGNATURE :