gifts of securities transfer form

FORMULAIRE DE TRANSFERT DE DON DE VALEURS
MOBILIÈRES
Merci de votre soutien à Médecins Sans Frontières (MSF) Canada.
Veuillez noter que MSF NE PEUT PAS INITIER un transfert de titres. Vous devrez en faire la
demande par l'intermédiaire de votre courtier.
Pour recevoir un reçu d'impôt de MSF pour votre don de valeurs mobilières, vous devez
impérativement remplir ce formulaire et l'envoyer au bureau de MSF, par courriel, télécopie ou
par la poste à :
Médecins Sans Frontières Canada
Attention : Emily Harris
720, Spadina Avenue, Suite 402
Toronto, ON M5S 2T9
Courriel : [email protected]
Téléphone : 416-964-0619 poste 3908
Télécopieur: (416) 963-8707
1. Valeurs mobilières à être transférées au titre de :
Médecins Sans Frontières Canada
Compte no 500 184 9628
Code de transfert direct no 5030
Code d’institution financière no T079
Courtier CIBC no 9280
CUID no WGDB
Jean-Pierre Berger
Conseiller en placements
Marchés mondiaux CIBC
600-181 rue Bay
Toronto, ON M5J 2T3
[email protected]
Direct: 604-608-5250
William Melloy – Assistant Commercial
[email protected]
1(800)661-9442
Selina Ma – Assistante Commerciale
[email protected]
1(800)661-9442
2. Valeurs mobilières à transférer de :
Nom du donateur
Adresse du donateur
Numéro de téléphone / télécopieur du donateur
Nom du courtier
Institution financière
Adresse du courtier
Numéro de compte
no CUID
Numéro de téléphone / télécopieur du courtier
3. Type de valeurs mobilières à être transférées en nature :
Nombre de parties
Nom du titre
Date approximative du transfert
Signature du donateur
Titre no
Ce transfert est un don de charité à Médecins Sans Frontières Canada
* Vous recevrez un reçu d’impôt pour activités de bienfaisance au montant de la valeur actuelle des titres à la fermeture de la
journée à laquelle le transfert a été effectué. Notre numéro d’enregistrement d’organisme de bienfaisance est : 13527 5857
RR0001