professional liability insurance plan régime d`assurance

Canadian Association of Occupational Therapists
Association canadienne des ergothérapeutes
Édifice CTTC Building, 3400-1125, prom. Colonel By Drive
Ottawa, ON K1S 5R1 • E-mail/ Courriel : [email protected]
Tel/ Tél : (800) 434-2268 • (613) 523-2268 ext./ poste 221
Fax/Télécopieur : (613) 523-2552
PROFESSIONAL LIABILITY INSURANCE PLAN
RÉGIME D’ASSURANCE
RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE
Name and Address of Clinic
Nom et adresse de la clinique
Clinic Name
Nom de la clinique
Clinic Address
Adresse de la clinique
City
Ville
Province
Postal Code
Business Telephone
Province
Code postal
Téléphone du bureau
CAOT Member Number
Numéro d’adhérent
APPLICATION FORM - OCCUPATIONAL THERAPY CLINIC INSURANCE
FORMULAIRE DE DEMANDE – ASSURANCE DE CLINIQUE D’ERGOTHÉRAPIE
(for clinic owners who are insured with the Novex Insurance Company of
Canada for personal Professional Liability Insurance)
(pour les propriétaires qui détiennent l’assurance responsabilité professionnelle
individuelle de la compagnie d’assurance Novex du Canada.)
LIMITS: $5,000,000 / $5,000,000
LIMITES : 5 000 000 $ / 5 000 000 $
PREMIUM: $63.00 per Occupational Therapist
PRIMES : 63,00 $ par ergothérapeute
Clinic owners who are occupational therapists must have individual professional
liability insurance as well as clinic insurance. Please complete the appropriate
section on your membership form.
Les propriétaires d’une clinique qui sont ergothérapeutes doivent détenir une
assurance responsabilité professionnelle individuelle, de même qu’une assurance de
clinique. Veuillez remplir la section prévue à cet effet sur votre formulaire d’adhésion.
NAME(S) OF OWNER(S) – ONLY IF THEY ARE OCCUPATIONAL THERAPISTS
CALCULATION OF PREMIUMS – TO INSURE THE CLINIC
NOM(S) DU/DES PROPRIÉTAIRE(S) – SEULEMENT S’ILS SONT ERGOTHÉRAPEUTES
$63.00 X Number of occupational therapists on staff including owner(s)
+ PST (if applicable).
63,00 $ X nombre d’ergothérapeutes incluant le(s) propriétaire(s)
+ TVP (selon le cas).
N.B. Premiums are subject to Provincial Sales Tax in the following provinces
only: MB, ON (8%) and QC (9%).
N.B. : Les primes sous assujetties à la taxe de vente provinciale seulement dans les
provinces suivantes : MB, ON (8 %) et QC (9 %).
PAYMENT
PAIEMENT
$63.00 X _________* + __________ PST =
Total $ _____________
CALCUL DES PRIMES – ASSURANCE DE LA CLINIQUE
63,00 $ X _________* + __________ TVP =
GST REG. NO. R100759877
* Number of occupational therapists employed by the clinic
(including full-time occupational therapists & owners)
PAYMENT OPTIONS
Cheque
* Nombre d’ergothérapeutes employés par la clinique
(y compris les propriétaires qui sont ergothérapeutes à temps plein)
OPTIONS DE PAIEMENT
(payable to CAOT is enclosed)
There will be a $50.00 surcharge on all NSF cheques.
Visa / MasterCard
Total _____________$
NUMÉRO DE T.P.S. R100759877
Expiry date
Chèque
(à l’ordre de l’ACE ci-joint)
Des frais de 50 $ seront exigés pour les chèques sans provision.
Visa / MasterCard
Date d’expiration
Cardholder name:
Nom du détenteur de la carte :
Signature:
Signature :
Date:
Date :
Page 1 of/de 1