L`assurance responsabilité civile professionnelle pour les cliniques
Transcription
L`assurance responsabilité civile professionnelle pour les cliniques
Canadian Association of Occupational Therapists Association canadienne des ergothérapeutes 100-34 Colonnade Road, Ottawa, ON K2E 7J6 E-mail/ Courriel : [email protected] Tel/ Tél : (800) 434-2268 • (613) 523-2268 ext./ poste 236 Fax/Télécopieur : (613) 523-2552 PROFESSIONAL LIABILITY INSURANCE PLAN RÉGIME D’ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE Name and Address of Clinic Nom et adresse de la clinique Clinic Name Nom de la clinique Clinic Address Adresse de la clinique City Ville Province Postal Code Province Code postal Business Telephone CAOT Member Number Téléphone du bureau Numéro d’adhérent Email Courriel APPLICATION FORM - OCCUPATIONAL THERAPY CLINIC INSURANCE (for clinic owners who are insured with the Novex Insurance Company of Canada for personal Professional Liability Insurance) FORMULAIRE DE DEMANDE – ASSURANCE DE CLINIQUE D’ERGOTHÉRAPIE (pour les propriétaires qui détiennent l’assurance responsabilité professionnelle individuelle de la compagnie d’assurance Novex du Canada.) OPTION 1 LIMITS: $5,000,000 / $5,000,000 PREMIUM: $63.00 OPTION 1 LIMITES : 5 000 000 $ / 5 000 000 $ PRIMES : 63,00 $ OPTION 2 LIMITS: $10,000,000 / $10,000,000 PREMIUM: $71.00 OPTION 2 LIMITES : 10 000 000 $ / 10 000 000 $ PRIMES : 71,00 $ Clinic owners who are occupational therapists must have individual professional liability insurance as well as clinic insurance. Please complete the appropriate section on your membership form. Les propriétaires d’une clinique qui sont ergothérapeutes doivent détenir une assurance responsabilité professionnelle individuelle, de même qu’une assurance de clinique. Veuillez remplir la section prévue à cet effet sur votre formulaire d’adhésion. NAME(S) OF OWNER(S) – ONLY IF THEY ARE OCCUPATIONAL THERAPISTS CALCULATION OF PREMIUMS – TO INSURE THE CLINIC NOM(S) DU/DES PROPRIÉTAIRE(S) – SEULEMENT S’ILS SONT ERGOTHÉRAPEUTES $63.00 or $71.00 + PST (if applicable). 63,00 $ ou 71,00 $ + TVP (selon le cas). N.B. Premiums are subject to Provincial Sales Tax in the following provinces only: MB, ON (8%) and QC (9%). N.B. : Les primes sous assujetties à la taxe de vente provinciale seulement dans les provinces suivantes : MB, ON (8 %) et QC (9 %). PAYMENT PAIEMENT $63.00 or $71.00* + __________ PST = CALCUL DES PRIMES – ASSURANCE DE LA CLINIQUE Total $ ____________ 63,00 $ ou 71,00 $* + _________ TVP = * Encerclez l’option de prime. * Circle the premium option. PAYMENT OPTIONS Cheque OPTIONS DE PAIEMENT (payable to CAOT is enclosed) There will be a $50.00 surcharge on all NSF cheques. Visa / MasterCard Total _____________$ NUMÉRO DE T.P.S. R100759877 GST REG. NO. R100759877 Expiry date Chèque (à l’ordre de l’ACE ci-joint) Des frais de 50 $ seront exigés pour les chèques sans provision. Visa / MasterCard Date d’expiration Cardholder name: Nom du détenteur de la carte : Signature: Signature : Date: Date : Page 1 of/de 1