XS S L M XL XXL - Racing club dormans

RACING CLUB DE DORMANS
Année 2016-2017
INSCRIPTION ADHERENT
NOM:
PRENOM:
DATE DE NAISSANCE:
ADRESSE:
CODE POSTAL:
NUM PORTABLE:
ADRESSE MAIL:
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●JE RECONNAIS AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE LA CHARTE DU CLUB (datée et signée)
●AUTORISATION DE LA PERSONNE PHOTOGRAPHIEE SUR LA LIBRE UTILISATION DE SON IMAGE
Je soussigné(e) :
Demeurant :
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Autorise la prise de vue et la publication de l'image sur laquelle j'apparais ; ceci sur différents
supports (écrit, électronique, audiovisuel) et sans limite de durée.
Je reconnais avoir pris connaissance de l'utilisation qui en est faite dans le cadre des entraînements,
courses, compétitions et toutes activités liés au Club de course de Dormans.
Le bénéficiaire de l'autorisation s'interdit expressément de procéder à une exploitation des
photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d'utiliser les
photographies de la présente, dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou
toute autre exploitation préjudiciable.
Je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune
rémunération pour l' exploitation des droits visés aux présentes.
Fait à :
Signature :
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Merci d'apporter un certificat médicale de course à pied en compétition (validité de moins d'un
mois)
MONTANT DE L'INSCRIPTION : 38,00€
MODE DE PAIEMENT :
□ XS
□ Espèces
□S
□ Chèque
T-SHIRT : 10,00€
□L
□M
□ XL
□ XXL