ADHESION ESPRIT MOTO CLUB

Esprit moto club 59
25, rue de la frontière
59254 Ghyvelde
Tél : 06 19 05 94 08
e-mail : [email protected]
ADHESION ESPRIT MOTO CLUB
NOM:
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Téll :
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Souhaite adhérer au club pour :
cotisation annuelle :
- Un pilote
- Un pilote + Un passager
- Deux pilotes
20 €
30 €
35 €
Règlement :
Pilote :
X 20, 00 €
Pilote +passager :
X 30, 00 €
Deux Pilotes :
X 35, 00 €
____________
TOTAL :
Droits à l’image :
la prise de vue et la publication de l’image sur laquelle j’apparais ; ceci, sur différents supports (écrit,
électronique, audio-visuel) et sans limitation de durée.
Je reconnais avoir pris connaissance de l’utilisation qui en est faite dans la cadre des activités du club
Je reconnais également que les utilisations éventuelles ne peuvent porter atteinte à ma vie privée et,
plus généralement, ne sont pas de nature à me nuire ou à me causer un quelconque préjudice.
Fait à :
Le
Pour que votre inscription soit validée, veuillez nous faire parvenir les pièces suivantes avec le
règlement :
-
Photocopie permis de conduire
Photocopie attestation assurance
Photocopie de la carte grise