Re?e?ducation fonctionnelle

PRISE EN CHARGE REEDUCATIVE
DES TROUBLES DE LA VOIX ET DE LA DEGLUTITION
DANS LES SUITES RADIO-CHIRURGICALES DES
CANCERS DES VADS
SEMINAIRE DES 27 ET 28 JUIN 2014
LE MANS
Docteur Joseph RAHAL
Fondation COULON – LE Grand-Lucé
Réhabilitation vocale après laryngectomie totale
La voix œsophagienne (VO)
La voix trachéo-œsophagienne (VTO)
La voix par prothèse électrique externe
Les troubles de la déglutition secondaires aux traitements radio-chirurgicaux
La déglutition physiologie , terminologie
La prise en charge rééducative
* Existe-t-il un trouble de la déglutition ?
* Quels risques ?
* Quel est le lien entre les troubles observés et les anomalies
anatomiques ou neurologiques ?
* Quelle conduite à tenir ?
Conclusion
Réhabilitation vocale après laryngectomie totale
La voix œsophagienne (VO)
F Principe : Erygmophonie et contrôle du souffle.
F Apprentissage long et fastidieux.
F Accessible au plus grand nombre
Schéma 1. Voix œsophagienne
Réhabilitation vocale après laryngectomie totale
La voix trachéo-œsophagienne (VTO)
F Principe : utilise le mécanisme habituel de la respiration
F Beaucoup plus facile à acquérir.
F Blum Singer ou Provox : les plus couramment utilisées en France.
F les contraintes de maintenance et les complications en limitent l’indication.
Schéma 2. Voix Trachéo-oesophagienne
Réhabilitation vocale après laryngectomie totale
La voix par prothèse électrique externe
F Principe : Générateur de son (vibrations sonores), transmis par voie externe
transcutanée dans la cavité buccale et articulé en paroles.
F Peu de bons résultats et qualité de voix nettement moins bonne.
Schéma 3. Electro larynx & « Larynx historique »
N B : Le trachéostome doit constamment être protégé par un filtre.
Certains dispositifs (Provox, Cyranose…) assurent cette fonction ainsi qu’une obturation quand le patient appuie sur un
clapet mobile afin d’orienter l’air expiratoire vers l’implant.
Les troubles de la déglutition secondaires aux traitements radio-chirurgicaux
La déglutition physiologie , terminologie
F Processus, en apparence simple et automatique en fait complexe.
F Schématiquement trois temps :
- Un temps oral volontaire
- Un temps pharyngé automatique ; débute quand le bol franchit l’isthme du gosier et dure moins
de 1 seconde.
Transport pharyngo-oesophagien avec protection des voies respiratoires selon la cascade suivante :
* fermeture vélopharyngée,
* occlusion laryngée de bas en haut,
* ascension et projection en avant du larynx,
* recul de la base de langue et constriction pharyngée haute, moyenne et basse.
* ouverture SSO
- un temps œsophagien non pris en compte dans ce topo
Terminologie :
Fausses routes = troubles de la déglutition = dysphagie
Certains assimilent les troubles de la déglutition aux fausses routes et la dysphagie aux blocages oropharyngés (blocages hauts par opposition aux blocages bas œsophagiens).
Film
Les troubles de la déglutition secondaires aux traitements radio-chirurgicaux
La prise en charge rééducative
F En pratique contexte de diagnostic étiologique connu.
F  Approche fonctionnelle différente de l’approche étiologique : * Existe-t-il un trouble de la
déglutition ?
* Quelle sévérité ?
Interrogatoire ± mise en situation :
•  Symptômes spécifiques :
- Crises de toux ou d’étouffement avant, pendant ou après la déglutition.
- Bavage, blocage pharyngé, reflux nasal…
Tous ces symptômes orientent sur la localisation et son mécanisme mais pas du tout sur sa sévérité.
* Symptômes aspécifiques qui informent sur la sévérité et les risques.
= Retentissement nutritionnel :
* perte de poids préoccupante à partir de 5% et grave à partir de 10%. Elle devient alors un
facteur autonome de morbidité et de mortalité surtout quand l’Albumine plasmatique baisse endessous de 25 g/L.
* fatigue anormale, fièvre inexpliquée, déshydratation.
* IMC < 18,5
= Retentissement pulmonaire.
* aspects polymorphes : toux chronique, broncho alvéolite chronique
* pneumopathie,, détresse respiratoire. (mécanisme des pneumopathies est mystérieux).
PS : Près d’un patient sur trois n’a pas de Symptômes spécifiques
Les troubles de la déglutition secondaires aux traitements radio-chirurgicaux
La prise en charge rééducative
F Quel lien avec les anomalies anatomiques ou neurologiques ?
Examen de la cavité buccale
Naso-laryngoscopie. Cet examen a des limites dans la visualisation du
temps pharyngé
Film CHP
Vidéo radioscopie de la déglutition : examen de référence
= enregistrement vidéo de la scopie de la déglutition d’un bolus baryté
dans des consistances différentes Examen réalisé de profil en position
indifférente puis dans des postures facilitatrices puis avec des manœuvres de
protection
Film VRS
Les troubles de la déglutition secondaires aux traitements radio-chirurgicaux
La prise en charge rééducative
F Quelle conduite à tenir ?
- Parfois décision immédiate d’arrêt de l’alimentation orale avec recours à une alimentation
entérale.
- Parfois adaptation des textures : schématiquement
1- épaississement des liquides quand défaut de protection des voies respiratoires, ou
2- alimentation plutôt liquide quand défaut de propulsion pharyngo-œsophagienne
avec une bonne protection des voies respiratoires.
On dégage par la suite les bases de la rééducation orthophonique :
-  Travail vocal
-  Renforcement des muscles pharyngés et linguaux,
- Adoption de postures facilitatrices et de manœuvres protectrices,
On définit et on met en route un suivi fonctionnel.
Il est très utile de réaliser ces explorations en présence et avec l’aide de l’orthophoniste qui va
prendre en charge le patient.
Conclusion
•  Connaître les circuits de la réhabilitation de la voix et de la déglutition
•  Reconnaître et rechercher les troubles de la déglutition en l’absence de
symptômes spécifiques.