Demande opposition prélèvemen

DEMANDE DE MISE EN OPPOSITION DE PRELEVEMENT
REVOCATION D'AUTORISATION DE PRELEVEMENT
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE PRELEVEMENT
EMETTEUR
Nom et prénom / Raison sociale* :
Adresse* :
Tél. Domicile :
o CCP
Tél. Portable :
Chiffres
Lettre
o Contrat d’Epargne
Tél. Professionnel :
Chiffres
Chiffres
Lettre
CREANCIER
Nom du créancier* :
Numéro National d’Emetteur (NNE)* :
OPPOSITION n
REVOCATION AUTORISATION DE PRELEVEMENT n
Echéances :
Date de début (JJ/MM/AAAA)* :
Date de fin (JJ/MM/AAAA(1) )* :
(1) à renseigner pour les oppositions seulement, en cas de révocation définitive renseigner uniquement la date de début
DEMANDE DE REMBOURSEMENT n
Echéance :
Date de débit (JJ/MM/AAAA)* :
Montant* :
Motif de la contestation :
o Opération autorisée :
(1)
(1) Possible uniquement dans les 8 semaines suivant la date de débit. Le motif est optionnel.
o Opération non autorisée(2) :
(2) Motif obligatoire. Seules les opérations non autorisées peuvent être contestées dans un délai dépassant 8 semaines et ne pouvant excéder 13 mois suivant la date
de débit. Vous pouvez consulter la page d'aide pour obtenir des explications complémentaires.
Je m'engage à informer de l'opposition ou révocation les personnes intéressées (créanciers).
En application de la loi N°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, il est précisé que les données à caractère personnel ci-dessus recueillies sont obligatoires
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o Titulaire
o Représentant légal (Nom/Prénom) :
A
le
Signature
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