MU_C1_ENR008

MU - C1 - ENR 008 Version 02
Formulaire
PRELEVEMENT CERVICO-VAGINAL:
Renseignements cliniques
MERCI DE REMETTRE CE DOCUMENT AU LABORATOIRE SIMULTANEMENT A VOTRE PRELEVEMENT
Nom/Prénom :
Date et heure du prélèvement :
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
__/__/____
à
__h__
Prenez-vous actuellement un traitement anti-infectieux (antibiotique, antifongique) ?  oui
 non
(il est préférable de ne pas avoir de traitement anti-infectieux en cours lors de la réalisation d'un prélèvement de microbiologie)
Si oui, nom du (ou des ) anti-infectieux :
Cet examen vous a-t-il été prescrit dans un (ou plusieurs) des contextes particuliers
suivants :

Leucorrhées (pertes vaginales) abondantes et/ou malodorantes

Prurit (démangeaisons)

Erythème vulvaire (rougeur de la peau)

Sensations de brûlures, douleurs

Saignements

Mycose récidivante ou échec d'un traitement antimycosique

Infection sexuellement transmissible

Grossesse en cours :
 Portage de Streptococcus agalactiae (B)
 Antécédent(s) d'accouchement prématuré
Si non, pourquoi vous a-t-il été prescrit ?
MU-C1-ENR008 Version 02 PRELEVEMENT CERVIVO VAGINAL : Renseignements cliniques
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