ATTESTATION DE REPRISE DU TRAVAIL OU DU CHOMAGE A

ATTESTATION DE REPRISE DU TRAVAIL OU DU CHOMAGE
A remettre ou à renvoyer à votre organisme assureur dans les huit jours qui suivent la fin de
l’incapacité de travail, de la période de protection de la maternité ou du congé de
paternité/congé de naissance
(A remplir par le titulaire ou par l’organisme assureur)
Concerne :
Nom, prénom : .............................................................................................................................
Date de naissance : .......................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................
N° d’inscription (O.A.) : ..............................................................................................................
(A remplir par l’employeur ou le bureau de chômage)
Je, soussigné, déclare que par suite de maladie – de protection de la maternité – de congé de
paternité/congé de naissance (1) a cessé le travail – le chômage (1) le ......................................
et reprendra – a repris (1) celui-ci le ..............................................................
Certifié sincère,
Date : ............................................................................................................................................
Identification de l’employeur ou du bureau de chômage :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(1) Biffer la mention inutile.
REMARQUES IMPORTANTES
1. Vous devez faire remplir ce formulaire en cas de reprise du travail ou du chômage. Sur base
de cette déclaration, votre organisme assureur peut cesser le paiement de vos indemnités.
2. Vous ne devez pas remplir ce formulaire si vous souhaitez reprendre une activité
compatible à votre état de santé durant votre incapacité de travail, avec maintien des
indemnités. Dans ce cas, vous devez remplir un autre formulaire ce qui est disponible auprès
de votre organisme assureur.