UTLIB Université du Temps Libre en Libournais

UTLIB Université du Temps Libre en Libournais
53 rue Lataste - 33500 Libourne
Tél. 06 77 72 97 64
[email protected]
www.utllibourne.com
Association loi 1901 - Siret 482 902 640 00028 - Affilié à la fédération des Universités du Temps Libre du Sud Ouest
Association Agréée Jeunesse et Éducation Populaire – Agrément n° 033/243/2009/013 du 03 /08/09
Fiche Individuelle d’inscription - Année 2011 – 2012
(Fiche à compléter lisiblement en lettres majuscules)
NOM* :
PRENOM * :
ADRESSE* :
CODE POSTAL* :
COMMUNE* :
TELEPHONE* :
MOBILE* :
COURRIEL* (E-mail) :
SEXE :
HOMME FEMME
DATE NAISSANCE * :
.. / .. / ...
* L e s i n f o r m a t i o n s r e c u e i l l i e s sont nécessaires et recommandées pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat
de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous
concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant veuillez vous adresser au secrétariat de l'UTLIB.
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
NOM* :
PRENOM :
TELEPHONE* :
MOBILE* :
TRANSMISSION DE VOS COORDONNEES
J’autorise UTLIB à transmettre mes coordonnées (NOM, PRENOM, ET NUMEROS DE
TELEPHONE) aux personnes qui assistent au(x) même(s) cours que moi afin d’être
prévenu(e) en cas d’annulation de cours.
REGLEMENT INTERIEUR
J’ai pris connaissance de l’article 14 : inscription du règlement intérieur contenu page 4 du
bulletin n°8 de mai 2011 « spécial inscriptions 2011-2012 »
DOCUMENTS A FOURNIR
N’oubliez pas de joindre :
une photo qui sera apposée sur votre carte d’adhérent (avec vos nom et prénom au dos)
une enveloppe timbrée avec votre adresse précise pour l’envoi de votre carte adhérent
un justificatif pour une cotisation réduite (handicapé(e), demandeur d’emploi, RSA…)
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS ENREGISTRÉ
Très important
Le programme des activités proposé a valeur de document d'information et ne saurait engager l’association
si pour des raisons économiques (effectifs de groupes,...), pratiques (problèmes logistiques, changement
de professeur,...), il s'avérait nécessaire d'annuler ou de modifier tout ou partie de son contenu.
Date :
Signature :
POUR VOUS INSCRIRE AUX ACTIVITES, MERCI DE TOURNER LA PAGE
AA
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INSCRIPTION(S) AUX ACTIVITES
Cochez la ou les activités choisie(s) et reportez les montants dans la colonne de droite
ART
ème
SIECLE - A
ème
L’ART DU XIX
Lundi
13h45/15h15
Lycée Henri Brulle
150 €
ART
L’ART DU XIX
SIECLE - B
Jeudi
13h45/15h15
Hôpital Garderose (S. de cinéma°
150 €
ART
L’ŒUVRE ET L’ARTISTE - A
Lundi
15h30/17h00
Lycée Henri Brulle
150 €
ART
Jeudi
15h30/17h00
Hôpital Garderose (S. de cinéma)
150 €
Vendredi
14h00/15h30
Lycée Jean Monnet
HIS
L’ŒUVRE ET L’ARTISTE - B
DECOUVERTE DES
CAPITALES ARTISTIQUES
HISTOIRE DES RELIGIONS
Jeudi
11h00/12h30
Hôpital Garderose (S. de cinéma)
150 €
LNG
ANGLAIS 10
Mardi
À définir
À définir
160 €
LNG
ANGLAIS 12
Mardi
15h00/16h30
Collège E. Atget
160 €
LNG
ANGLAIS 20
Jeudi
10h45/12h15
53 rue Lataste
160 €
LNG
ANGLAIS 30
Jeudi
15h00/16h30
53 rue Lataste
160 €
LNG
ANGLAIS 32
Jeudi
13h30/15h00
53 rue Lataste
160 €
LNG
ANGLAIS 34
Mardi
13h30/15h00
Collège E.ATGET
160 €
LNG
ANGLAIS 40
Mardi
9h00/10h30
53 rue Lataste
160 €
LNG
ANGLAIS 42
Mardi
10h30/12h00
53 rue Lataste
160 €
LNG
ANGLAIS 90
Lundi
14h00/15h30
53 rue Lataste
160 €
LNG
ANGLAIS 92
Lundi
15h30/17h00
53 rue Lataste
160 €
LNG
ESPAGNOL 10
Jeudi
13h30/15h00
Salle à confirmer
160 €
LNG
ESPAGNOL 12
Mardi
9h00/10h30
Salle du Vercors
160 €
LNG
ESPAGNOL 20
Mardi
10h30/12h00
Salle du Vercors
160 €
LNG
ESPAGNOL 30
Jeudi
10h30/12h00
Salle du Vercors
160 €
LNG
ESPAGNOL 40
Vendredi
13h45/15h45
53 rue Lataste
160 €
LNG
ESPAGNOL 42
Vendredi
15h15/16h45
53 rue Lataste
160 €
LNG
ESPAGNOL 90
Vendredi
16h45/18h15
53 rue Lataste
160 €
LNG
ITALIEN 10
Vendredi
11h00/12h30
Collège Eugène Atget
160 €
LNG
ITALIEN 12
Vendredi
13h30/15h00
Collège Eugène Atget
160 €
LNG
ITALIEN 20
Vendredi
15h00/16h30
Collège Eugène Atget
160 €
LNG
ITALIEN 30
Vendredi
16h30/18h00
Collège Eugène Atget
160 €
SC.HUM
ATELIER MÉMOIRE
PSYCHOLOGIE SÉMINAIRES
SC.HUM
PSYCHOLOGIE À LA SÉANCE
SC.HUM
PHILOSOPHIE
11h00/12h30
9h30/12h30
9h00/12h00
9h30/12h30
9h00/12h00
14h00/16h00
53 rue Lataste
53 rue Lataste
Salle de la Bienvenue
53 rue Lataste
Salle de la Bienvenue
Lycée Jean Monnet
150 €
SC.HUM
Mercredi
Lundi
Samedi
Lundi
Samedi
Vendredi
SC.HUM
PHILOSOPHIE À LA SÉANCE
Vendredi
14h00/16h00
Lycée Jean Monnet (prix à la Séance)
SPO
RANDONNÉES
Mardi
14h00/17h00
SPO
GOLF
Mardi
10h30/12h00
NAT
BOTANIQUE 10
Mercredi
NAT
BOTANIQUE 20
Mercredi
NAT
BOTANIQUE 12
Mercredi
9h30/12h30
Sorties (uniquement)
50 €
NAT
BOTANIQUE 22
Mercredi
13h30/16h30
Sorties (uniquement)
50 €
MUS
MUSICOLOGIE
Mardi
14h15/15h45
Conservatoire de musique
40 €
MUS
CHORALE
Mardi
14h00/16h00
Conservatoire de musique
50 €
ART
(bimensuel)
80 €
100 €
15 € /
séance
60 €
13 € /
séance
50€
Golf de Teynac
190 €
9h30/12h30
Lycée Agricole de Montagne + sorties
120 €
13h30/16h30
Lycée Agricole de Montagne + sorties
120 €
Total Cours
Cotisation annuelle
( 35 € par personne, 30 € par personne pour les couples, 5 € cotisation Réduite )
€
TOTAL
€
1 chèque pour votre cotisation annuelle et la 1ère activité - encaissé début octobre 2011
€
€
€
Paiement individuel à Établir à l’ordre de l’UTLIB.
€
FACILITÉ DE PAIEMENT SI PLUS D’UNE ACTIVITÉ
(dater tous les chèques au jour de votre inscription)
Facilité
de
paiement
AA
1 chèque pour la 2
ème
activité ou le solde - encaissé début novembre 2011
1 chèque pour le solde si il y a lieu- encaissé début janvier 2012
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