autorisation de divulgation canadienne

AUTORISATION DE DIVULGATION CANADIENNE
ENVOYEZ, TÉLÉCOPIEZ OU
ENVOYEZ PAR COURRIEL À :
Cigna
PO Box 709015
Dallas, TX 75370-9015
Télécopie : (800) 642-8553
[email protected]
Nom de l’employé (veuillez inscrire en caractères d’imprimerie) :
_______________________________
Date (JJ/MM/AA) :
________________________________
AVIS DE CONFIDENTIALITÉ : La Société (définie ci-dessous) établira un dossier de demande dont l’accès sera limité aux employés de la Société et
agents autorisés et aux personnes autorisées en vertu de la loi ou dans la mesure où je l’autorise. Je comprends que les renseignements que je
fournis seront utilisés par la société, ses réassureurs et administrateurs et agents autorisés aux fins d’investigation, de règlement, de gestion et
d’administration de ma demande ou autrement de fourniture de services relatifs au régime collectif de prestations offert par mon employeur et
assuré ou administré par la Société (« Régime ») pouvant comprendre, mais sans s’y limiter, une aide à la reprise du travail et à la réadaptation,
l’administration du Régime et l’identification d’autres prestations connexes auxquelles je pourrais avoir droit, y compris le programme d’aide du
RPC. Je comprends que la Société consultera les dossiers d’assurance existants à mon propos, recueillera des renseignements supplémentaires me
concernant et que je leur fournis et, le cas échéant, obtiendra des informations de la part des tiers et échangera des informations avec eux.
La Société peut communiquer à mon employeur la décision concernant ma demande et des renseignements concernant ma capacité à reprendre le
travail ou à effectuer des tâches transitoires mais, à ces fins, mon employeur ne recevra aucun renseignement relatif aux diagnostic médical,
médicaments ou traitement, à moins que je n’accorde une autorisation supplémentaire à cet effet. Je comprends que mes renseignements
personnels peuvent être traités et stockés aux États-Unis et peuvent être accessibles au gouvernement, aux tribunaux et aux agences de police ou
réglementaires des États-Unis en vertu des lois des États-Unis.
J’AUTORISE :
J’AUTORISE tout prestataire ou professionnel de soins de santé ou de réadaptation, hôpital ou autre établissement de soins médicaux, pharmacie,
agence gouvernementale, administrateur de régime, programme d’aide aux employés, assureur ou réassureur, prestataire de services de la Société ou
administrateur de régime, organisme de gestion intégrée des soins de santé ou autre entité similaire à fournir un accès à ou des exemplaires de tout
renseignement concernant ma santé ou autre renseignement me concernant, à toute personne ou entité fournissant des services ou des prestations
d’assurance pour le compte du Régime, y compris, mais s’y limiter, la Société et toute entité leur fournissant une aide, y compris le programme d’aide
du RPC. Les renseignements peuvent inclure, mais sans s’y limiter : la cause, le traitement, les diagnostics, pronostics, consultations, examens,
analyses, ordonnances ou conseils concernant mon état physique ou mental, ou autres renseignements à mon sujet, et peuvent se rapporter à des
maladies contagieuses, le dépistage génétique, tout trouble du système immunitaire y compris, mais sans s’y limiter, le VIH et le SIDA; l’usage de
drogues et d’alcool; les antécédents, états, conseils ou traitements médicaux et mentaux, à l’exclusion des observations de psychothérapie. Si mon
employeur offre un régime d’assurance invalidité et d’assurance maladie souscrit ou administré par la Société ou une de ses sociétés affiliées (« Société
affiliée »), les informations décrites dans ce formulaire peuvent également être transmises à la Société affiliée qui administre ces prestations médicales
ou d’invalidité afin d’évaluer toute demande de prestations que je pourrais soumettre, ou qui pourrait être soumise en mon nom, à des fins
d’évaluation du retour au travail et de réadaptation, et pour administrer tous les éléments décrits dans le Régime. Ces informations peuvent également
être extraites pour une utilisation dans le cadre d’audits ou à des fins statistiques.
J’AUTORISE tout comptable, institution financière, préparateur fiscal, compagnie d’assurance ou réassureur, agence d’évaluation du crédit, organisme
de soutien d’assurances, agent du Demandeur, employeur, titulaire de police collective, partenaire commercial, administrateur de Régime, membre de
la famille, ami, voisin ou associé, agence gouvernementale y compris les autorités gérant les prestations CSPAAT/CSST/CSSIAT, RPC/RRQ, et de retraite
pour cause d’invalidité ou toute autre organisation ou personne me connaissant, à donner à tout individu ou entité procurant des services à ou des
prestations d’assurance pour le compte du Régime, tout renseignement qu’ils peuvent avoir à mon sujet, au sujet de mon occupation, de mes activités,
de mes dossiers d’employé/d’emploi, de mes revenus ou de mes finances, de mes demandes de couverture d’assurance, des dossiers de mes demandes
précédentes, de mon historique de demandes, de mes antécédents de travail et de mes activités professionnelles.
J’AUTORISE la Société à utiliser mon NAS à des fins de déclaration d’impôts sur le revenu dans le cadre de l’administration des prestations, le cas échéant.
Pour toute demande de prestations d’assurance, cette autorisation demeurera valide pendant 24 mois ou la durée de ma demande, selon la durée
la plus courte. Pour toute autre divulgation autorisée, cette autorisation demeurera valide pendant un (1) an de la date d’exécution. J’ai le droit de
recevoir une copie de cette autorisation et cette copie photographique ou électronique aura la même validité que l’original. Je comprends que je ne
suis pas dans l’obligation de donner cette autorisation et qu’en refusant de la fournir ou en la révoquant à une date ultérieure, ma demande
pourrait être retardée ou refusée.
Les parties ont expressément convenu que la présente entente ainsi que toutes les annexes s’y rattachant soient rédigées en anglais. (The parties
have expressly requested that this Agreement and any related appendices or documents be drafted in the English language.) REMARQUE :
Ce document est aussi disponible en français.
Signature de l’employé ou
du représentant autorisé de l’employé : ______________________________________________ Date (JJ/MM/AA) : ___________________________________
Numéro d’assurance sociale (NAS) de l’employé
Relation, si autre que l’employé : ___________________________________ (Uniquement à des fins de déclaration d’impôts)
_______________________________
« Société » désigne la société d’assurance mentionnée dans votre police d’assurance ou l’administrateur des demandes pour le régime de prestations d’invalidité
auto-géré de votre employeur. Ce formulaire est utilisé pour la couverture assurée ou administrée par Life Insurance Company of North America, Connecticut
General Life Insurance Company et Cigna Life Insurance Company of New York. Votre consentement est limité au partage de vos renseignements avec la société
nommée dans votre police d’assurance ou le régime de votre employeur.
874257FRC Rév. 11/2015