Invalidité de courte durée collective canadienne

ENVOYEZ, TÉLÉCOPIEZ OU ENVOYEZ PAR COURRIEL À : Cigna
PO Box 709015
Dallas, TX 75370-9015
Télécopie : (800) 642-8553
Courriel : [email protected]
Invalidité de courte durée collective canadienne
Life Insurance Company of North America
Connecticut General Life Insurance Company
Cigna Life Insurance Company of New York
874232FRC Rév. 11/2015
Invalidité de courte durée collective canadienne
ENVOYEZ, TÉLÉCOPIEZ OU
ENVOYEZ PAR COURRIEL À :
Life Insurance Company of North America
Connecticut General Life Insurance Company
Cigna Life Insurance Company of New York
Cigna
PO Box 709015
Dallas, TX 75370-9015
Télécopie : (800) 642-8553
[email protected]
AVIS DE FRAUDE : Toute personne faisant sciemment une demande contenant des informations
fausses ou trompeuses est passible de poursuites pénales ou civiles.
À REMPLIR PAR L’EMPLOYEUR
(Veuillez fournir une copie de la description d’emploi de l’employé avec le formulaire)
NOM DE L’EMPLOYÉ (Nom de famille)
(Initiale du 2e prénom)
(Prénom)
DATE DE NAISSANCE
(JJ/MM/AA)
ADRESSE POSTALE DE L’EMPLOYÉ (adresse où vous pourrez être joint au cours des six prochains mois)
NUMÉRO DE POLICE
SEXE
M 
F
Nº DE TÉLÉPHONE DE L’EMPLOYÉ
(
)
POSTE
VEUILLEZ SÉLECTIONNER LES CASES APPROPRIÉES CONCERNANT LE STATUT D’EMPLOI DE L’ASSURÉ.
 Cadre
 Autre que cadre
 Superviseur
 Autre que superviseur
REVENU HEBDOMADAIRE
DE BASE
 Nº de syndicat local __________  Salarié
 Non syndiqué
 Horaire
DATE DE LA DERNIÈRE MODIFICATION DU
REVENU (JJ/MM/AA)
L’ASSURANCE A-T-ELLE ÉTÉ ÉMISE SUR LA BASE D’UNE DÉCLARATION
CONCERNANT L’ÉTAT PHYSIQUE?
 Oui  Non
DATE D’EMBAUCHE (JJ/MM/AA)
Heures/semaines _______
DATE D’ENTRÉE EN VIGUEUR DE
L’ASSURANCE (JJ/MM/AA)
L’EMPLOYEUR A-T-IL PAYÉ UNE PARTIE DE LA PRIME D’ASSURANCE?
Si oui, joindre une copie
DATE DE REPRISE DU TRAVAIL (JJ/MM/AA)
DATE DU DERNIER JOUR DE TRAVAIL (JJ/MM/AA)
 Plein temps
 Temps partiel
 Oui  Non
PRIME PAYÉE JUSQU’AU (JJ/MM/AA)
Nombre d’heures : _____________
CET INDIVIDU EST-IL COUVERT DANS LE CADRE D’UNE POLICE D’ASSURANCE-VIE FOURNIE PAR UNE ENTREPRISE DE SOUSCRIPTION DE CIGNA?
SI OUI, LA POLICE D’ASSURANCE-VIE CONTIENT-ELLE UNE DISPOSITION D’EXONÉRATION DE PRIME?
 Oui  Non
 Oui  Non
DRESSEZ LA LISTE DE TOUT REVENU ET TOUTE PRESTATION QUE L’ASSURÉ REÇOIT OU AUXQUELLES IL EST ADMISSIBLE PAR SUITE DE SON INVALIDITÉ
(PAR EX., MAINTIEN DE SALAIRE, INDEMNITÉ DE MALADIE, INDEMNISATION DES ACCIDENTS DU TRAVAIL, ETC.).
PRESTATION
MONTANT HEBDOMADAIRE BRUT DATE DE DÉBUT (JJ/MM/AA)
PAYÉ JUSQU’AU (JJ/MM/AA)
_________________________________________ _________________________________ ____________________________ ____________________________
_________________________________________ _________________________________ ____________________________ ____________________________
_________________________________________ _________________________________ ____________________________ ____________________________
_________________________________________ _________________________________ ____________________________ ____________________________
_________________________________________ _________________________________ ____________________________ ____________________________
_________________________________________ _________________________________ ____________________________ ____________________________
L’EMPLOYÉ A-T-IL ÉTÉ MIS À PIED?
SI OUI, DATE (JJ/MM/AA)
MOTIF
 Oui  Non
L’EMPLOYÉ EST-IL TOUJOURS EMPLOYÉ?
 Oui  Non
SI NON, DATE DE CESSATION D’EMPLOI
(JJ/MM/AA)
MOTIF
CERTIFICATION DE L’EMPLOYEUR
NOM DE L’EMPLOYEUR
DIVISION
ADRESSE POSTALE (adresse où vous pourrez être joint au cours des six prochains mois)
Nº TÉLÉPHONE
(
)
REPRÉSENTANT AUTORISÉ
En caractères d’imprimerie :
874232FRC Rév. 11/2015
Signature :
Date (JJ/MM/AA) :
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À REMPLIR PAR L’EMPLOYÉ
VEUILLEZ TAPER OU INSCRIRE EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE. N’OUBLIEZ PAS DE RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS SINON, VOTRE
DEMANDE POURRAIT ÊTRE RETARDÉE. UTILISEZ AU BESOIN UNE FEUILLE DE PAPIER SÉPARÉE POUR RÉPONDRE AUX QUESTIONS.
NUMÉRO D’ASSURANCE SOCIALE (nécessaire
uniquement lorsque la prestation d’invalidité est imposable)*
NOM DE L’EMPLOYÉ
DATE DE L’ACCIDENT OU DU DÉBUT DE LA MALADIE
(JJ/MM/AA)
DATE INITIALE D’INCAPACITÉ DE TRAVAIL
(JJ/MM/AA)
NUMÉRO DE POLICE
DATE À LAQUELLE VOUS PRÉVOYEZ DE REPRENDRE
LE TRAVAIL (JJ/MM/AA)
DÉCRIVEZ À VOTRE FAÇON VOTRE PROBLÈME (EN CAS D’ACCIDENT, DÉCRIVEZ AVEZ-VOUS DÉJÀ EU CE PROBLÈME AUPARAVANT? DANS CE CAS,
LES CIRCONSTANCES ET INDIQUEZ SI L’ACCIDENT S’EST PRODUIT AU TRAVAIL). VEUILLEZ DÉCRIRE EN DÉTAIL ET INDIQUER LES DATES (JJ/MM/AA).
VEUILLEZ DRESSER LA LISTE DES HÔPITAUX, CLINIQUES OU MÉDECINS QUI VOUS ONT TRAITÉ POUR VOTRE MALADIE OU BLESSURE.
NOM
ADRESSE COMPLÈTE
DURÉE DE TRAITEMENT (JJ/MM/AA)
__________________________________________________________________________________________________ __________________________________
__________________________________________________________________________________________________ __________________________________
__________________________________________________________________________________________________ __________________________________
VEUILLEZ DÉCRIRE VOS TÂCHES PROFESSIONNELLES EN DÉTAIL. QUEL POURCENTAGE DE VOTRE EMPLOI NÉCESSITE UN TRAVAIL PHYSIQUE?
VEUILLEZ DRESSER LA LISTE DE TOUTES LES PRESTATIONS QUE VOUS RECEVEZ OU AUXQUELLES VOUS ÊTES ADMISSIBLE DANS LE CADRE DE TOUTE AUTRE
ASSURANCE COLLECTIVE, RÉGIME GOUVERNEMENTAL OU ASSURANCE AUTOMOBILE OBLIGATOIRE SANS ÉGARD À LA FAUTE.
PRESTATION
MONTANT HEBDOMADAIRE BRUT DATE DE DÉBUT (JJ/MM/AA)
PAYÉ JUSQU’AU (JJ/MM/AA)
_________________________________________
________________________________ _____________________________ ___________________________
_________________________________________
________________________________ _____________________________ ___________________________
_________________________________________
________________________________ _____________________________ ___________________________
ÊTES-VOUS COUVERT DANS LE CADRE D’UNE POLICE D’ASSURANCE-VIE FOURNIE PAR UNE ENTREPRISE DE SOUSCRIPTION DE CIGNA?
SI OUI, LA POLICE D’ASSURANCE-VIE CONTIENT-ELLE UNE DISPOSITION D’EXONÉRATION DE PRIME?
JE CERTIFIE QUE LES FAITS INDIQUÉS CI-DESSUS SONT, À MA CONNAISSANCE, VÉRIDIQUES.
 Oui
 Non
SIGNATURE DE L’EMPLOYÉ OU DE SON REPRÉSENTANT AUTORISÉ
 Oui  Non
DATE DE SIGNATURE (JJ/MM/AA)
L’émission de ce formulaire n’est pas une admission d’existence d’assurance et ne reconnaît pas la validité de toute demande et ne porte
aucun préjudice aux droits de la société.
À REMPLIR PAR LE MÉDECIN TRAITANT
DIAGNOSTIC, TRAITEMENT, MÉDICAMENTS/DOSAGE ET AUTRES ÉTATS MÉDICAUX, Y COMPRIS CODE ICD-9 OU DSM-V
L’ÉTAT EST-IL DÛ À UNE GROSSESSE?  Oui
 Non SI « OUI », VEUILLEZ FOURNIR LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS, LE CAS ÉCHÉANT.
DATE ESTIMÉE D’ACCOUCHEMENT (JJ/MM/AA)
DATE D’ACCOUCHEMENT (JJ/MM/AA) TYPE D’ACCOUCHEMENT
COMPLICATIONS
L’ÉTAT EST-IL DÛ À UNE BLESSURE OU UNE MALADIE
PROVENANT DE L’EMPLOI DU PATIENT?
Oui

 Non
DATE À LAQUELLE LES SYMPTÔMES SONT APPARUS
OÙ L’ACCIDENT S’EST PRODUIT. (JJ/MM/AA)
DATE DE LA PREMIÈRE CONSULTATION DU PATIENT AVEC VOUS
POUR CET ÉTAT. (JJ/MM/AA)
DATES DE SERVICES, Y COMPRIS LA DATE DU PROCHAIN RENDEZ-VOUS (JJ/MM/AA) (SI UN FORMULAIRE PRÉCÉDENT A ÉTÉ SOUMIS À CET ASSUREUR, N’INDIQUER QUE LES DATES
DEPUIS LE DERNIER RAPPORT).
LE PATIENT A-T-IL DÉJÀ SOUFFERT D’UN ÉTAT IDENTIQUE OU SIMILAIRE?
 Oui  Non
SI OUI, QUAND (JJ/MM/AA) ET DÉCRIRE
LE PATIENT EST-IL TOUJOURS SOUS
TRAITEMENT POUR CET ÉTAT?
 Oui  Non
LE PATIENT A-T-IL ÉTÉ HOSPITALISÉ?
 Oui  Non
SI OUI, HOSPITALISÉ DEPUIS (JJ/MM/AA) _____________________ JUSQU’AU (JJ/MM/AA) ___________________
NOM ET ADRESSE DE L’HÔPITAL _____________________________________________________________________________________________________________
NATURE DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE, LE CAS ÉCHÉANT _______________________________________________________________________________________
 PATIENT HOSPITALISÉ
 PATIENT AMBULATOIRE
DATE DE L’INTERVENTION (JJ/MM/AA) __________________________
LE PATIENT A ÉTÉ TOTALEMENT ET CONTINUELLEMENT INVALIDE (INCAPABLE DE TRAVAILLER)
De (JJ/MM/AA) :
À (JJ/MM/AA) :
SI LE PATIENT EST TOUJOURS INVALIDE, DATE À LAQUELLE LE PATIENT DEVRAIT ÊTRE
CAPABLE DE RETOURNER AU TRAVAIL. (JJ/MM/AA)
REMARQUES : NOUS SOMMES INTÉRESSÉS PAR TOUTES INFORMATIONS QUI POURRAIENT ÊTRE UTILES POUR L’ÉVALUATION DE LA DEMANDE DE CE PATIENT.
DATE (JJ/MM/AA)
ADRESSE
NOM DU MÉDECIN (EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE)
VILLE
PROVINCE
CODE POSTAL
SIGNATURE
Nº DE TÉLÉPHONE (Y COMPRIS
INDICATIF RÉGIONAL)
SPÉCIALITÉ
Nº DE TÉLÉCOPIE (Y COMPRIS INDICATIF
RÉGIONAL)
* La prestation d’invalidité est imposable si l’employeur paie une partie quelconque de la prime d’assurance.
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AUTORISATION DE DIVULGATION CANADIENNE
Nom de l’employé (veuillez inscrire en caractères d’imprimerie) : _______________________________________
Date (JJ/MM/AA) : _____________________
AVIS DE CONFIDENTIALITÉ : La Société (définie ci-dessous) établira un dossier de demande dont l’accès sera limité aux employés de la Société et
agents autorisés et aux personnes autorisées en vertu de la loi ou dans la mesure où je l’autorise. Je comprends que les renseignements que je
fournis seront utilisés par la société, ses réassureurs et administrateurs et agents autorisés aux fins d’investigation, de règlement, de gestion et
d’administration de ma demande ou autrement de fourniture de services relatifs au régime collectif de prestations offert par mon employeur et
assuré ou administré par la Société (« Régime ») pouvant comprendre, mais sans s’y limiter, une aide à la reprise du travail et à la réadaptation,
l’administration du Régime et l’identification d’autres prestations connexes auxquelles je pourrais avoir droit, y compris le programme d’aide du
RPC. Je comprends que la Société consultera les dossiers d’assurance existants à mon propos, recueillera des renseignements supplémentaires me
concernant et que je leur fournis et, le cas échéant, obtiendra des informations de la part des tiers et échangera des informations avec eux. La
Société peut communiquer à mon employeur la décision concernant ma demande et des renseignements concernant ma capacité à reprendre le
travail ou à effectuer des tâches transitoires mais, à ces fins, mon employeur ne recevra aucun renseignement relatif aux diagnostic médical,
médicaments ou traitement, à moins que je n’accorde une autorisation supplémentaire à cet effet. Je comprends que mes renseignements
personnels peuvent être traités et stockés aux États-Unis et peuvent être accessibles au gouvernement, aux tribunaux et aux agences de police
ou réglementaires des États-Unis en vertu des lois des États-Unis.
J’AUTORISE :
J’AUTORISE tout prestataire ou professionnel de soins de santé ou de réadaptation, hôpital ou autre établissement de soins médicaux, pharmacie,
agence gouvernementale, administrateur de régime, programme d’aide aux employés, assureur ou réassureur, prestataire de services de la Société
ou administrateur de régime, organisme de gestion intégrée des soins de santé ou autre entité similaire à fournir un accès à ou des exemplaires de
tout renseignement concernant ma santé ou autre renseignement me concernant, à toute personne ou entité fournissant des services ou des
prestations d’assurance pour le compte du Régime, y compris, mais s’y limiter, la Société et toute entité leur fournissant une aide, y compris le
programme d’aide du RPC. Les renseignements peuvent inclure, mais sans s’y limiter : la cause, le traitement, les diagnostics, pronostics,
consultations, examens, analyses, ordonnances ou conseils concernant mon état physique ou mental, ou autres renseignements à mon sujet, et
peuvent se rapporter à des maladies contagieuses, le dépistage génétique, tout trouble du système immunitaire y compris, mais sans s’y limiter, le
VIH et le SIDA; l’usage de drogues et d’alcool; les antécédents, états, conseils ou traitements médicaux et mentaux, à l’exclusion des observations de
psychothérapie. Si mon employeur offre un régime d’assurance invalidité et d’assurance maladie souscrit ou administré par la Société ou une de ses
sociétés affiliées (« Société affiliée »), les informations décrites dans ce formulaire peuvent également être transmises à la Société affiliée qui
administre ces prestations médicales ou d’invalidité afin d’évaluer toute demande de prestations que je pourrais soumettre, ou qui pourrait être
soumise en mon nom, à des fins d’évaluation du retour au travail et de réadaptation, et pour administrer tous les éléments décrits dans le Régime.
Ces informations peuvent également être extraites pour une utilisation dans le cadre d’audits ou à des fins statistiques.
J’AUTORISE tout comptable, institution financière, préparateur fiscal, compagnie d’assurance ou réassureur, agence d’évaluation du crédit,
organisme de soutien d’assurances, agent du Demandeur, employeur, titulaire de police collective, partenaire commercial, administrateur de
Régime, membre de la famille, ami, voisin ou associé, agence gouvernementale y compris les autorités gérant les prestations
CSPAAT/CSST/CSSIAT, RPC/RRQ, et de retraite pour cause d’invalidité ou toute autre organisation ou personne me connaissant, à donner à tout
individu ou entité procurant des services à ou des prestations d’assurance pour le compte du Régime, tout renseignement qu’ils peuvent avoir à
mon sujet, au sujet de mon occupation, de mes activités, de mes dossiers d’employé/d’emploi, de mes revenus ou de mes finances, de mes
demandes de couverture d’assurance, des dossiers de mes demandes précédentes, de mon historique de demandes, de mes antécédents de
travail et de mes activités professionnelles.
J’AUTORISE la Société à utiliser mon NAS à des fins de déclaration d’impôts sur le revenu dans le cadre de l’administration des prestations, le cas
échéant.
Pour toute demande de prestations d’assurance, cette autorisation demeurera valide pendant 24 mois ou la durée de ma demande, selon la
durée la plus courte. Pour toute autre divulgation autorisée, cette autorisation demeurera valide pendant un (1) an de la date d’exécution. J’ai le
droit de recevoir une copie de cette autorisation et cette copie photographique ou électronique aura la même validité que l’original. Je
comprends que je ne suis pas dans l’obligation de donner cette autorisation et qu’en refusant de la fournir ou en la révoquant à une date
ultérieure, ma demande pourrait être retardée ou refusée.
Les parties ont expressément convenu que la présente entente ainsi que toutes les annexes s’y rattachant soient rédigées en anglais. (The parties
have expressly requested that this Agreement and any related appendices or documents be drafted in the English language.) REMARQUE : Ce
document est aussi disponible en français.
Signature de l’employé ou
du représentant autorisé de l’employé :
Relation,
si autre que l’employé :
______________________________________________________
________________________________________
Date (JJ/MM/AA) :
Numéro d’assurance sociale (NAS) de l’employé
(Uniquement à des fins de déclaration d’impôts)
_______________________
____________________________
« Société » désigne la société d’assurance mentionnée dans votre police d’assurance ou l’administrateur des demandes pour le régime de prestations
d’invalidité auto-géré de votre employeur. Ce formulaire est utilisé pour la couverture assurée ou administrée par Life Insurance Company of North America,
Connecticut General Life Insurance Company et Cigna Life Insurance Company of New York. Votre consentement est limité au partage de vos renseignements
avec la société nommée dans votre police d’assurance ou le régime de votre employeur.
874232FRC Rév. 11/2015
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