fiche inscription - Polyclinique de la Baie

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fiche inscription - Polyclinique de la Baie
IFAS Michèle GUILLOU
Polyclinique de la Baie
1, avenue du Quesnoy
50 300 ST MARTIN DES CHAMPS
Tel : 02.33.68.60.51
Mail : [email protected]
FICHE D’INSCRIPTION
Préparation au Concours d’Entrée en Ecole d’Aide –soignant (e)
(Photo à coller)
Nom de naissance : ……………………………………….
Non d’épouse : ……………………………………………
Prénom : …………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………… Localité : ………………………………..
Tel : ……………………….. Port : ……………………………. Email : …………………………
Date de Naissance : …………………………… Nationalité : ………………………
Situation de famille :
Célibataire
Marié (e)
Vie conjugale
Nombre d’enfant (s) à charge :…………………………………………….
Niveau d’études : ………………………………………………………
Qui règlera la Formation ? : ………………………………
Si prise en charge par l’employeur : Nom employeur : ………………………………………
Adresse : ……………………………………………………….
Téléphone :………………………………Contact employeur :…………………………
Comment avez-vous connu l’Institut de Formation d’Aide Soignant(e)
Relation
Internet
Page jaune
Pôle emploi
Autres
L’inscription ne sera validée qu’à réception du dossier complet et le règlement ou attestation de l’organisme payeur.
Une confirmation vous sera envoyée, les 12 premiers dossiers complets seront retenus.

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