fiche inscription - Polyclinique de la Baie
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fiche inscription - Polyclinique de la Baie
IFAS Michèle GUILLOU Polyclinique de la Baie 1, avenue du Quesnoy 50 300 ST MARTIN DES CHAMPS Tel : 02.33.68.60.51 Mail : [email protected] FICHE D’INSCRIPTION Préparation au Concours d’Entrée en Ecole d’Aide –soignant (e) (Photo à coller) Nom de naissance : ………………………………………. Non d’épouse : …………………………………………… Prénom : ………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………… Code postal : ……………………………… Localité : ……………………………….. Tel : ……………………….. Port : ……………………………. Email : ………………………… Date de Naissance : …………………………… Nationalité : ……………………… Situation de famille : Célibataire Marié (e) Vie conjugale Nombre d’enfant (s) à charge :……………………………………………. Niveau d’études : ……………………………………………………… Qui règlera la Formation ? : ……………………………… Si prise en charge par l’employeur : Nom employeur : ……………………………………… Adresse : ………………………………………………………. Téléphone :………………………………Contact employeur :………………………… Comment avez-vous connu l’Institut de Formation d’Aide Soignant(e) Relation Internet Page jaune Pôle emploi Autres L’inscription ne sera validée qu’à réception du dossier complet et le règlement ou attestation de l’organisme payeur. Une confirmation vous sera envoyée, les 12 premiers dossiers complets seront retenus.