demande d`inscription - Centre de Réadaptation Constance

DEMANDE D’INSCRIPTION
Disponible sur : www.constance-lethbridge.com
IMPORTANT : UNE DEMANDE DÛMENT COMPLÉTÉE ACCÉLÉRERA LE PROCESSUS
AA / MM / JJ
Date de la demande
AA / MM / JJ
Date de naissance
Nom à la naissance
Prénom
Sexe
MM / AA
Nom du conjoint
Date d’expiration
No d’ass. maladie
Adresse
Code postal
Téléphone (Résidence)
Téléphone (Travail)
Langue parlée
Nom de la mère
Nom du père
 CSST - No Dossier
 SAAQ - No Dossier
Diagnostic principal
Date de l’événement/ou début maladie
Condition(s) associée(s)
Problème(s) et besoin(s) identifié(s)
Objectifs de réadaptation
Précaution(s) spécifique(s)
Nom de la source de référence
Signature
Nom de l’établissement
Profession
Adresse
Code postal
Téléphone
S.V.P. : Joindre tous documents utiles pour nos interventions. ex. : résumés de dossier, radiographie, analyse de laboratoire, etc.
Pour plus de renseignements, veuillez communiquer avec le service accueil/archives au 514 487-1891 poste 239
7005, boulevard de Maisonneuve Ouest, Montréal (Québec) H4B 1T3 • Tél. : 514 487-1770 Télécopieur : 514 487-2745
CRCL-AA-36-12-04
REGISTRATION REQUEST
Available at: www.constance-lethbridge.com
IMPORTANT - A COMPLETE REQUEST WILL BE PROCESSED RAPIDLY
YY / MM /DD
Date of request
YY / MM /DD
Date of birth
Maiden name
First name
Sex
MM / YY
Name of husband/wife
Expiration Date
Health Ins. No
Address
Postal code
Telephone (Home)
Telephone (Office)
Language spoken
Mother’s name
Father’s name
 CSST - Record No.
 SAAQ - Record No.
Primary diagnosis
Date of event/or beginning of illness
Related condition(s)
Identified problems and needs
Rehabilitation objectives
Specific precautions
Name of referral source
Signature
Name of institution
Profession
Address
Postal code
Telephone
Please attach all documents related to the services requested. ex. : discharge summary, x-rays, laboratory results, etc.
For more information, please contact the Registration and Medical Records Service at 514-487-1891 ext. 239
7005, boulevard de Maisonneuve Ouest, Montréal (Québec) H4B 1T3 • Tel. : 514 487-1770 Fax : 514 487-2745
CRCL-AA-36-12-04-A