Formulaire de demande de Création de Compte Orange Collecte
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Formulaire de demande de Création de Compte Orange Collecte
Immeuble « Le Quartz » Bd, Valery Giscard d’Estaing 11 BP 202 Abidjan 11 Tél : (225) 21 23 91 13 Fax : (225) 2123 90 02 Site Web : www.orange.ci Formulaire de demande de Création de Compte Orange Collecte Utilisateur Dénomination Sociale: Forme Juridique : N° RCCM ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Nom et qualité du représentant: ………………………………………………………………………. Adresse géographique et postale de l’établissement ou du siège social : Numéro de Téléphone accès mobile Orange (Représentant) : …………………………………… ……………………………………………… Pièces Justificatives Nature & N° Pièce d’identité Valide *: …………………………………………………………………………………..:………………………………… Fiche profil client Orange Money Copie Certifiée Arrêté ministériel Référence bancaire (RIB, Chèque annulé) Quittance (CIE ou SODECI) datant de moins de 3 mois au nom du client ou Contrat de bail légalisé *le représentant doit fournir l’original de la procuration et les copies légalisées de sa pièce d’identité et de la pièce d’identité du mandant Le Service Service Agréé*: Service MBS, tel que plus amplement décrit dans les Conditions Spécifiques « Orange Money » et les conditions générales d’ utilisation du service Orange Collecte Par la signature de la présente, je déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions applicables figurant au verso ainsi que le plan tarifaire. Je garantis en outre la sincérité de toutes les déclarations fournies dans la présente. A: ……………………………………… le : ………………………………………….. Immeuble « Le Quartz » Bd, Valery Giscard d’Estaing 11 BP 202 Abidjan 11 Tél : (225) 21 23 91 13 Fax : (225) 2123 90 02 Site Web : www.orange.ci Formulaire de demande de Reversement Orange Collecte Utilisateur Nom et Prénoms/non commercial (1) : Date de Naissance (1) : ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… Dénomination Sociale (2) : …………………………………………………………………………………. Nom et qualité du représentant* (1&2) : ………………………………………………………………………. Adresse géographique et postale de l’établissement (1) ou du siège social (2) : Numéro de Téléphone accès mobile Orange ( Particulier/Organisme) : Numéro Identifiant de la Collecte : Montant Collecté : …………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. (1) Pour les personnes physiques (2) Pièces Justificatives Particulier Nature & N° Pièce d’identité Valide: ………………………………………………………………………………….. Organisme Nature & N° Pièce d’identité Valide *: …………………………………………………………………………………..:………………………………… *en cas de mandat, le mandataire doit fournir l’original de la procuration et les copies légalisées de sa pièce d’identité et de la pièce d’identité du mandant Le Service Service Agréé*: Service MBS, tel que plus amplement décrit dans les Conditions Spécifiques « Orange Money » et les conditions générales d’ utilisation du service Orange Collecte Par la signature de la présente, je déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions applicables figurant au verso ainsi que le plan tarifaire. Je garantis en outre la sincérité de toutes les déclarations fournies dans la présente, et souhaite effectuer un reversement de ma collecte n°……………..……………………… A: ……………………………………… le : …………………………………………..