Admission / Inscription — Cours sur DVD

Admission / Inscription — Cours sur DVD
Cochez le programme auquel vous voulez faire votre admission à la session indiquée.
CODE PERMANENT : ___________________________________________________
SESSION : _________________
(indiqué sur votre relevé de notes du secondaire et du collégial)
ANNÉE : 200 _______________
N.B. NE RIEN ÉCRIRE DANS LES CASES TEINTÉES
■ 4138 Certificat en sciences comptables
■ 4122 Certificat en administration
■ 9920 Programme libre
Avez-vous déjà fait une demande
d’admission à l’UQAT?
NON
OUI Année
Avez-vous déjà été inscrit à des cours à l’UQAT?
NON
OUI
A. IDENTIFICATION
PRÉNOM USUEL
jour
mois
SEXE
année
MASC.
STATUT AU CANADA
1
Citoyen canadien
2
N° ASS. SOCIALE CANADIEN
LIEU DE NAISSANCE (VILLE ET/OU PAYS)
DATE DE NAISSANCE
Résident permanent
immigrant reçu
3
Permis de séjour pour
étudier / visa étudiant
4
Autre permis de
séjour / autre visa
SI VOUS N’ÊTES PAS CITOYEN CANADIEN
INDIQUEZ VOTRE CITOYENNETÉ
LANGUE MATERNELLE
(première langue apprise et encore comprise)
1
Français
2
Anglais
NOM DE FAMILLE DU PÈRE
PRÉNOM DU PÈRE
NOM DE FAMILLE À LA NAISSANCE DE LA MÈRE
PRÉNOM DE LA MÈRE
3
Autre
FÉM.
7
NOM DE FAMILLE À LA NAISSANCE
LANGUE PARLÉE LE PLUS SOUVENT À LA MAISON
(où habite l’étudiante ou l’étudiant au moment
de sa demande d’admission)
1
Français
2
Anglais
3
Autre
B. ADRESSE
Numéro civique
Appartement
Rue
Case postale
Téléphone (domicile)
Municipalité
Code postal
Province, état ou pays
Téléphone (travail)
Poste
Adresse de courrier électronique
C. BASE D’ADMISSION
Diplôme qui sanctionne les études collégiales (DEC) ou l’équivalent
ou
avoir 21 ans et plus et une expérience pertinente
D. MODE DE PAIEMENT
Libeller au nom de l’UQAT ■ CHÈQUE
Carte de crédit :
■ VISA
■ MANDAT POSTE
■ MASTER CARD
Montant du paiement : (________________________________)
No de carte
Date d’expiration (____________________)
6
Signature (obligatoire) ____________________________________________________
Je soussigné(e), reconnais être soumis(e), à la réglementation et à la régie interne de l’Université du Québec en Abitibi-Témiscamingue. Je m’engage à respecter ses règlements et
ses décisions. « Par la présente, l’étudiant s’engage à se conformer aux dispositions de la loi et des règlements de l’Université du Québec de même qu’aux dispositions des règlements, résolutions, politiques, procédures et normes de l’Université du Québec en Abitibi-Témiscamingue en vigueur actuellement et telles qu’elles pourront être ultérieurement
modifiées ». Je certifie l’authenticité des renseignements fournis.L’Université du Québec en Abitibi-Témiscamingue vous avise que les renseignements nécessaires à la création et
à la validation du code permanent seront transmis au ministère de l’Éducation en vertu d’une entente qui a été autorisée par la Commission d’accès à l’information. Aux fins de la
présente demande d’admission, j’autorise les établissements d’enseignement que j’ai fréquentés et le ministère de l’Éducation à communiquer à l’UQAT ainsi qu’à la CREPUQ, dans
le cadre du mandat qu’elle assume pour les établissements universitaires, les renseignements compris sur mes relevés de notes, nécessaires à la gestion de mon dossier, et pouvant
servir à la production des statistiques requises par le couplage des fichiers d’établissements. J’autorise également le ministère des Relations avec les citoyens et de l’Immigration
du Québec à transmettre à l’UQAT confirmation de la délivrance d’un certificat d’acceptation du Québec à mon nom.
Signature du candidat ou de la candidate
Date