Ballancourt-sur

Ballancourt-sur-Essonne
RÉPUBLIQUE FRANCAISE
En l'Hôtel de Ville, le …………………………………..
Le Maire de Ballancourt-sur-Essonne
DEMANDE D’ADMISSION « ESPACE MULTI-ACCUEILS » SEPTEMBRE 2016
ère
1
demande

Renouvellement

ENFANT NE
Nom : ………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………..
Date de naissance : …../…../………. Lieu de Naissance : ………………………………………………………….
Mode d’accueil actuel : ………………………………………………………………………………………………………….
Besoin d’un mode de garde dès le :………………………………………………………………………………………..
ou
ENFANT A NAITRE
Nom : ………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………..
Date de naissance prévue: …../…../……….
Besoin d’un mode de garde dès le :………………………………………………………………………………………..
MERE
Nom et Prénom : ………………………………………………………………………………………………………..…………
Adresse du domicile :…………………………………………………………………………………………………………….
N° de téléphone fixe : ........-........-........-........-........ Du portable : ........-........-........-........-........
Lieu de travail : ……………………………………………………………………………………………………………………..
PERE
Nom et Prénom : ………………………………………………………………………………………………………..…………
Adresse du domicile :…………………………………………………………………………………………………………….
N° de téléphone fixe : ........-........-........-........-........ Du portable : ........-........-........-........-........
Lieu de travail: ……………………………………………………………………………………………………………………..
____________________________Ville de Ballancourt-sur-Essonne _____________________________
2, rue de la Mairie – B.P.6 – 91614 BALLANCOURT CEDEX – Tel. : 01.64.93.73.73. – Fax : 01.64.93.73.74. – E-mail : [email protected]
PIECES A FOURNIR
Copie du livret de famille (si enfant déjà né)
Justificatif de domicile de moins de 3 mois
Numéro de Caisse d’Allocations Familiales (CAF)
Avis d’imposition 2015 sur les revenus 2014 (si pas numéro CAF)




Analyse des besoins de garde:
Jours et heures
 Lundi
:
de ..........h………. à ……….h……….
 Mardi
:
de ..........h………. à ……….h……….
 Mercredi
:
de ..........h………. à ……….h……….
 Jeudi
:
de ..........h………. à ……….h……….
 Vendredi
:
de ..........h………. à ……….h……….
Attention : Les horaires d’accueil sont de 7h à 18h30.Les parents doivent arriver sur la structure au plus
tard à 18h20 pour accompagner au mieux le départ des enfants.
COMMENTAIRES
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Suite à l’entretien d’admission, la famille s’engage à respecter les jours et horaires ci-dessus
analysés lors de la réalisation d’un éventuel contrat et à prévenir immédiatement le service en
cas de changement.
Le dossier d’admission, accompagné des pièces justificatives, doit être déposé au Service
Enfance de la mairie (8 bis rue du Cloître) entre le 5 octobre 2015 et le 29 janvier 2016.
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte.
ATTENTION :
L’ESPACE MULTI-ACCUEIL N’EFFECTUE AUCUNE ADMISSION ENTRE SEPTEMBRE 2015 ET
JUILLET 2016 (sauf cas exceptionnel dans la limite des places disponibles).
POUR LA RENTREE DE SEPT 2017, LES PRE-INSCRIPTIONS DOIVENT ETRE RENOUVELEES
AUPRES DU SERVICE ENFANCE ENTRE LE 5r OCTOBRE 2016 ET LE 29 JANVIER 2017.
Fait à Ballancourt-sur-Essonne, le ………./………./……….
Signature de la Mère,
Signature du Père,
____________________________Ville de Ballancourt-sur-Essonne _____________________________
2, rue de la Mairie – B.P.6 – 91614 BALLANCOURT CEDEX – Tel. : 01.64.93.73.73. – Fax : 01.64.93.73.74. – E-mail : [email protected]